REKAPITULASI PENDATAAN KECAMATAN …..

JUMLAH KK :
JUMLAH JIWA :
LAKI-LAKI :
PEREMPUAN :
JUMLAH PUS : ……. PUS ( JUMLAH PESERTA KB YA DAN TIDAK)
JUMLAH AKSEPTOR KB : ..,…DARI … PUS
JUMLAH IBU HAMIL : …IBU HAMIL
JUMLAH BAYI : ………. JIWA (USIA 0-12 BULAN)
JUMLAH BAYI DENGAN ASI EKSKLUSIF 6-12 BULAN : ...…… DARI ……(SELURUH JUMLAH BAYI)
JUMLAH BALITA : ……..
JUMLAH BALITA STUNTING : …………………. BALITA DARI ………………. (SELURUH JUMLAH BALITA
24-59 BULAN )

1. TABEL JUMLAH JIWA

JUMLAH
NO UMUR
LK PR
1 O-6 BLN
2 6-12 BLN
3 13-24 BLN
4 24-59 BLN
5 5-9 THN
6 10-18 THN
7 19-30 THN
8 30-40 THN
9 >40 THN

2. TABEL PENGGUNA JKN

JKN
NO JUMLAH JIWA
MEMILIKI TIDAK MEMILIKI
1
CAT : Pembaginya jumlah jiwa
3. PENGGUNAAN ROKOK
MEROKOK
NO JUMLAH JIWA
YA TIDAK
1
Cat : pembaginya jumlah jiwa
4. PENGGUNAAN JAMBAN
NO JUMLAH KK ADA TIDAK ADA
1
Cat : pembaginya jumlah KK
5. Distribusi frekuensi data kondisi fisik sarana PAB keluarga sasaran di desa …tahun
No Kondisi fisik sarana PAB F %
1 Baik (memenuhi syarat)
2 Kurang Baik
TOTAL
Cat : untuk mengetahui presentasi pembaginya adalah jumlah KK

6. Distribusi frekuensi data tempat membuang sampah keluarga sasaran di

desa…. tahun
No Tempat membuang sampah F %
1 Sungai
2 Samping/belakang rumah
3 Sembarang tempat
4 Halaman rumah (dibakar)
5 Tempat penampungan sementara
(disediakan oleh keluarga)
Total
Cat : untuk mengetahui presentasi pembaginya adalah jumlah KK

7. Distribusi frekuensi data keluarga tentang dampak membuang sampah

sembarangan di desa …… Tahun
No Pengetahuan F %
1 Tahu
2 Kurang Tahu
Total
Cat : untuk mengetahui presentasi pembaginya adalah jumlah KK
8. TABEL TRIMESTER BUMIL
NO JUMLAH BUMIL TRIMESTER 1 TRIMESTER 2 TRIMESTER 3
1

9. Distribusi frekuensi data jumlah ibu hamil yang patuh meminum TTD

No Kepatuhan meminum TTD F %

1 Ya
2 Tidak
Total
Cat : pembaginya jumlah ibu hamil

10. Distribusi frekuensi data jumlah Bayi (diatas 6 bulan-12 bulan pada saat wawancara)
yang memperoleh ASI Eksklusif pada keluarga sasaran di Kecamatan………… tahun
………….

No Balita yang memperoleh ASI eksklusif f %

1 Ya
2 Tidak
Total
Cat : pembaginya bayi usia 6-12 bulan

11. Distribusi frekuensi data ketepatan pemberian MP-ASI pertama kali pada balita
keluarga sasaran di kecamatan ……… tahun ………….

No ketepatan pemberian MP ASI pertama kali f %

1 Ya
2 Tidak
Total

12. Distribusi frekuensi data cakupan pemberian kapsul vitamin A pada bayi/balita pada
keluarga sasaran di desa ……. Tahun ………

No Pemberian kapsul vitamin A (kapsul f %

1 Ya
2 Tidak
Total

No Jenis Kapsul vitamin A f %

1 Kapsul biru (6-11 BLN)
2 Kapsul merah ( 12-59 BLN)
Total

13. Distribusi frekuensi data balita yang memiliki riwayat sakit dalam 6 bulan terakhir pada
keluarga sasaran di desa ………… tahun ………..

No Balita yang pernah sakit dalam 6 bln f %

terakhir
 1 Ya
2 Tidak
Total

14. Distribusi frekuensi data jenis penyakit balita dalam 6 bulan terakhir (yang pernah
sakit) pada keluarga sasaran di desa ……. Tahun …………

No Jenis penyakit f %
1 Demam
2 Batuk
3 Diare
4 Sakit perut
5 Sesak nafas
Total

15. Distribusi frekuensi data riwayat imunisasi bayi 0-12 BLN pada keluarga sasaran di desa
……… tahun ………….

No Riwayat imunisasi balita f %

1 lengkap imunisasi sesuai umur
2 belum lengkap imunisasi sesuai umur
3 belum pernah imunisasi
Total
Cat : Pembaginya bayi (usia 0-12 bulan)
16. ALAT KONTRASEPSI
JUMLAH TIDAK BER
NO KONDOM PIL SUNTIK IUD IMPLAN MOP MOW
KK KB
1

17. Distribusi frekuensi data jumlah rematri yang mengkonsumsi TTD setiap bulan
berdasarkan pengakuan responden pada keluarga sasaran di desa …….. tahun …….

No Konsumsi TTD (kepatuhan) f %

1 Ya
2 Tidak
Total

18. Distribusi frekuensi data jumlah rematri yang merasakan keluhan setelah minum TTD
(untuk rematri yang mengkonsumsi TTD sesuai pengakuan) pada keluarga sasaran di
desa …………. Tahun ……..

No Keluhan setelah minum TTD F %

1 Ya
2 Tidak
Total
CATATAN KHUSUS UNTUK :
a. IMPLEMENTASI YANG SUDAH DILAKUKAN
1. ………………… Tanggal ……… Tempat …..

Dokumentasi Foto 1 Dokemnetasi Foto 2

2. ……………………. Tanggal ………… Tempat

Dokumentasi Foto 1 Dokemnetasi Foto 2

3. ……………………. Tanggal ………… Tempat

Dokumentasi Foto 1 Dokemnetasi Foto 2

4. ……………………. Tanggal ………… Tempat

Dokumentasi Foto 1 Dokemnetasi Foto 2
5. Implementasi (sesuaikan dengan implementasi yang sudah dilakukan