IDENTIFIKASI MASALAH KELUARGA

BERBASIS INTERPROFESIONAL EDUCATION DAN

INTERPROFESIONAL COLLABORATION (IPE-C)
POLTEKKES KEMENKES PALU

Kabupaten/Kota Nomor Register

Kecamatan Tanggal wawancara
Desa/Kelurahan Kelompok
Dusun/RT/RW Pewawancara :
Alamat rumah 1.
2.
3.
Fasilitas yankes Responden yang
diwawancarai

A. DATA/IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. DATA KEPALA KELUARGA

Nama KK
TTL
Jenis Kelamin
Pendidikan terakhir
Pekerjaan utama
Pekerjaan tambahan
Agama
Suku/Kebangsaan

2. DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dg Umur JK* Suku Pendidikan Pekerjaan

KK terakhir saat ini

*JK = Jenis Kelamin

B. DATA KESEHATAN KELUARGA

1) SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN

SARANA JAMBAN KELUARGA

1. Apakah bapak/ibu memiliki jamban keluarga/WC ?

a. Ya (Lanjut No. 4) b. Tidak (Lanjut No. 2)
2. Bila tidak, selama ini bapak/ibu /keluarga membuang kotoran dimana ?
a. Sungai b. Selokan air c. Drainase
d. Lain-lain, sebutkan ................
3. Alasan tidak memiliki jamban
a. Tidak ada biaya b. Tidak tahu cara membuatnya
c. Tidak tahu manfaatnya c. Lain-lain, sebutkan ................
4. Bila ada jamban, jamban jenis apa ?
a. Leher angsa b. Cemplung c. Plensengan
d. Jamban umum (MCK) c. Lain-lain, sebutkan ................
5. Bila ada jamban, bagaimana kondisinya (observasi) ?
a. Baik dan digunakan b. Rusak
c. Baik, tidak digunakan d. Lain-lain, sebutkan ................
6. Berapa meter jarak pembuangan kotoran dengan SPT/SGL/Sumber air ?
a. ≥ 10 m b. < 10 m

SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH (PAB)

7. Apakah bapak/ibu mempunyai sarana PAB ?

a. Ya (lanjut ke nomor 10) b. Tidak (Lanjut no. 8)
8. Jika tidak, bapak/ibu mendapatkan air dari mana ?
a. Sungai b. Kolam
c. Lain-lain, sebutkan ..............
9. Sebutkan alasan tidak memiliki sarana PAB
a. Tidak mempunyai biaya
b. Tidak tahu cara membuatnya
c. Lain-lkain, sebutkan ...........
10. Jika ada, jenis sarana PAB apa yang bapak/ibu gunakan ?
a. SGL b. SPT c. Perpipaan
d. PMA e. SPT + pompa mesin f. SGL + pompa mesin
g. PDAM
11. Berapa jarak dari rumah sampai ke sarana air bersih ?
a. < 10 m b. > 10 m c. ........ m
12. Berapa jarak sarana air bersih dari jamban keluarga/septic tank ? (observasi)
a. < 5 m b. 5 – 10 m c. > 10 m
13. Bila ada sarana, bagaimana kondisi fisiknya ? (observasi, berdasarkan persyaratan
masing-masing jenis sarana PAB).
a. Baik (memenuhi syarat) b. Kurang baik
14. Bagaimana kualitas fisik air yang digunakan (observasi) ?
a. Air tampak jernih b. Air tampak berwarna
c. Air berbau d. Air keruh
e. Air keruh + berbau e. Air jernih + berbau
PENGELOLAAN SAMPAH

15. Dimanakah keluarga bapak/ibu membuang sampah ?

a. Sungai b. Samping rumah
c. Sembarang tempat d. Halaman rumah /dibakar.
e. Tempat penampungan sementara (disediakan oleh pengelola)
16. Sebutkan alasan keluarga membuang sampah di sungai atau sembarang tempat !
a. Mudah dilaksanakan/praktis b. Tidak mengeluarkan biaya
c. Lain-lain, sebutkan ...............
17. Apakah bapak/ibu tahu dampak yang ditimbulkan akibat membuang sampah di sungai ?
a. Ya (tahu) b. Tidak tahu
18. Jika ya, sebutkan
a. Mencemari air sungai b. Mengurangi estetika/pemandangan
c. Pendangkalan air sungai d. lain-lain, sebutkan ………………….
19. Apakah bapak/ibu tahu dampak yang ditimbulkan, akibat membuang sampah di
sembarang tempat ?
a. Ya (tahu) b. Tidak tahu
20. Jika ya, sebutkan
a. Menjadi tempat berkembang biaknya serangga (nyamuk, lalat)
b. Menimbulkan bau
c. Mengurangi estetika
d. Mengakibatkan banjir
21. Sebelum dibuang, apakah sampah yang dihasilkan ditampung terlebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisi tempat penampungan sampah yang digunakan (observasi) ?
a. Baik (ada tutup) b. Tidak baik

PENGELOLAAN AIR LIMBAH RT

23. Dimana dialirkan air pembuangan yang berasal dari dapur dan kamar mandi?
a. Saluran terbuka dan diresapkan b. Pipa dan diresapkan
c. Pipa dan dialirkan ke drainase d. Permukaaan tanah
24. Bila ada sarana, bagaimana kondisi sarana tersebut (observasi) ?
a. Baik/memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat
25. Apakah bapak/ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
26. Bila ya, apa pengaruh yang ditimbulkan ?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Tempat berkembang biaknya vektor dan bibit penyakit
c. Dapat mencemari sumber air
d. Menyebabkan halaman jadi kotor
2) KESEHATAN IBU HAMIL

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (UNTUK ANGGOTA RT YANG HAMIL SAAT SEKARANG).

27. Kehamilan yang keberapakah ibu saat ini?

a. Pertama
b. Kesekian ………………..kali
28. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan sekarang?
a. Ya (lanjut ke nomor 29)
b. Tidak (lanjut ke nomor 32)
29. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Posyandu
b. Puskesmas/Poskesdes
c. Rumah sakit
d. Dokter/Bidan Praktek
e. Dukun
30. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sampai saat ini?

…………………………… kali/6 bulan (khusus untuk ibu hamil yang melakukan

pemeriksaan di fasyankes)

31. Hasil kunjungan ke fasyankes (Berdasarkan buku KIA)

Hamil UK Tempat Frek. ANC imunisasi TD Hb TB BB LILA

ke- (mgg) ANC ANC pertama

UK = Umur Kehamilan TB = Tinggi Badan

TD = Tekanan Darah BB = Berat Badan
Hb = Haemoglobin LILA = Lingkar Lengan Atas

32. Apakah ibu memiliki keluhan selama hamil?

a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 34)
33. Apa keluhan yang ibu rasakan?
a. Mual, mules, muntah
b. Kaki bengkak
c. Pusing, lemas, pucat
d. Lainnya, sebutkan ……………………………………..
POLA MAKAN IBU HAMIL (UNTUK ANGGOTA RT YANG HAMIL SAAT SEKARANG)

34. Pola makan ibu hamil

No Jenis Bahan Pangan Sering Tidak sering Porsi/sekali

(4 – 7 kali/mgg) (≤ 3 kali/mgg makan (URT)
1 Makanan Pokok
- ……………………..
- ……………………..
- ……………………..

2 Lauk Hewani
- ………………….
- ………………….
- ………………….

3 Lauk Nabati
- …
- ….
- …..
4 Sayuran

5 Buah

6 Makanan/minuman ringan

7 Suplemen (yang dibeli

sendiri, bukan dari tenaga
kesehatan)

8 Lainnya :

35. Adakah makanan pantangan /tabu selama hamil?

a. Ada
b. Tidak ada
 36. Jika ada makanan pantangan, jenis makanan yang dipantang/tabu selama hamil
adalah :………………………………………………

37. Apakah ibu hamil diberikan suplemen Tablet Tambah Darah oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke nomor 38)
38. Jika ibu tidak mendapat suplemen TTD dari tenaga kesehatan, apakah ibu
mengusahakannya sendiri?
a. Ya
b. Tidak
39. Menurut ibu, kapan waktu yang tepat untuk minum TTD?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam (setelah makan)
40. Apakah ada keluhan yang ibu rasakan setelah minum TTD?
a. Mual
b. Pusing
c. Tidak ada keluhan
41. Jika ibu merasa mual dan pusing, apakah ibu meneruskan minum TTD tersebut?
a. Berhenti minum
b. Kadang minum, kadang tidak
c. Minum terus meski mual

Catat berapa jumlah TTD yang sudah diberikan oleh petugas kesehatan/sumber lain dan
berapa jumlah yang sudah dikonsumsi

RIWAYAT KEHAMILAN

42. Riwayat kehamilan yang lalu (jika bukan anak pertama)

Kehamilan
No UK (Mgg) Keluhan* Cara Mengatasi Hasil
ke-

*Keluhan selama hamil meliputi mual, muntah, kaki bengkak, pusing, lemas, dll
 RIWAYAT PERSALINAN

43. Riwayat persalinan terakhir (Jika bukan anak pertama)

No Tempat bersalin Penolong persalinan Proses persalinan
(Normal/Tidak)

3) KESEHATAN BAYI DAN BALITA

ASI dan MP-ASI (khusus untuk Anggota RT umur 0 – 23 bulan

Pertanyaan Nomor 44 – 45 untuk mengetahui pelaksanaan IMD oleh ibu

44. Apakah ketika anak baru lahir , diletakkan secara tengkurap di dada atau perut ibu
tanpa ada penghalang (kulit bayi melekat pada kulit ibu)?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 48)
45. Jika ya, berapa lama proses pelekatan kulit anak dan kulit ibu tersebut berlangsung?
a. < 1 jam b. ≥ 1 jam
46. Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan?
a. < 15 menit d. 1 jam - < 24 jam
b. 15 - < 30 menit e. ≥ 24 jam
c. 30 menit - < 1 jam

47. Apakah pada saat proses pelekatan tersebut , anak sempat menghisap putting susu
ibu?
a. Ya
b. Tidak
48. Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu)
untuk yang pertama kali setelah bayi dilahirkan?
a. < 1 jam
b. 1 jam - < 24 jam
c. 24 jam atau lebih
d. Belum pernah
e. Tidak pernah
f. Tidak tahu

Pertanyaan Nomor 49 – 54 untuk mengetahui implementasi ASI eksklusif oleh ibu

49. Apakah sebelum anak mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap puting
susu ibu) , anak pernah diberikan makanan/minuman selain ASI?
a. Ya (lanjut ke nomor 52) b. Tidak (lanjut ke nomor 52)
50. Apa jenis makanan/minuman yang pernah diberikan kepada anak ibu?
a. Susu formula g. Kopi/air kopi
 b. Susu non formula h. Teh manis
c. Madu/air madu i. Air putih
d. Air gula j. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin k. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/Air santan l. Makanan padat yang dihaluskan (nasi, biskuit)
51. Apa alasan makanan/minuman tersebut diberikan kepada anak?
a. ASI belum keluar f. Disuruh petugas kesehatan
b. Anak sakit g. Disuruh orang tua/mertua/saudara
c. Anak tidak bisa menyusui h. Anak angkat
d. Ibu sakit/meninggal i. Lainnya, sebutkan ……………….
e. Rawat pisah
52. Apakah saat ini anak masih diberi ASI?
a. Ya c. Belum pernah (lanjut ke nomor 55)
b. Tidak (lanjut ke nomor 55) d. Tidak pernah (lanjut ke nomor 55)
53. Apakah dalam 24 jam terakhir ini, anak hanya mendapatkan ASI saja (tidak diberi
minuman/cairan) atau makanan lain selain ASI?
a. Ya b. Tidak
54. Apakah sejak lahir sampai saat sekarang, anak pernah diberi minuman (cairan) atau
makanan lain selain ASI?
a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Nomor 55– 58 untuk mengetahui pemberian MP-ASI pada anak

55. Pada umur berapa, balita pertama kali mulai diberi minuman (cairan) atau makanan
selain ASI?

……………….. bulan
56. Apa jenis minuman (cairan) atau makanan lain selain ASI yang pertama kali mulai
dberikan kepada anak pada umur tersebut?
a. Susu formula h. Kopi/air kopi
b. Susu non formula i. Teh manis
c. Madu/Air madu j. Air putih
d. Air gula k. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin l. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/santan m.Makanan padat yang dihaluskan
g. Lainnya, sebutkan ……………………………

57. Apakah anak sudah tidak diberi ASI (tidak disusui lagi)?
a. Ya b. Tidak

58. Sejak kapan anak tidak diberi ASI (tidak disusui lagi) ?

………………….. bulan

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (ART umur 6 – 59 bulan)

Pertanyaan Nomor 59 – 63 untuk mengetahui apakah balita pernah memperoleh

program PMT untuk balita kurus

59. Apakah selama tahun 2021 sampai saat ini, anak pernah mendapatkan PMT?
 a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 64) c. Tidak tahu
(lanjut ke nomor 60)
60. Jika ya, apa bentuk PMT yang diberikan?
a. Biskuit program e. Bahan makanan mentah
b. Biskuit lokal f. Bahan makanan matang (menu lengkap)
c. Susu bubuk g. Makanan kudapan/ringan/snack/kue
d. Susu cair h. Lainnya, sebutkan ……………………..
61. Dimana tempat biasanya mendapatkan PMT tersebut?
a. Posyandu e. Rumah kader
b. Puskesmas/TFC f. CFC
c. Polindes g. Rumah responden
d. Bidan h. Kamp pengungsian
62. Jumlah paket yang diberikan adalah ………
63. Total hari makan …………………..

PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A (ART umur 6 – 59 bulan)

Pertanyaan nomor 62 – 63 untuk mengetahui pemberian kapsul vitamin A pada

anak

64. Apakah bulan Februari dan Agustus 2022 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul
vitamin A warna biru? (pertanyaan untuk anak umur 6 – 11 bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah
65. Apakah bulan Februari dan Agustus 2022 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul
vitamin A warna merah? (pertanyaan untuk anak umur ≥ 12 bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah

PENIMBANGAN DAN KEPEMILIKAN KMS BALITA (ART umur 0 – 59 bulan)

66. Apakah anak memiliki KMS (baik di dalam buku KIA ataupun KMS tersendiri)?
a. Ya, ada dokumen
b. Ya, menurut pengakuan ibu
c. Tidak
67. Apakah anak pernah ditimbang?
a. Ya b. Tidak (lanjut nomor 71)
68. Dimana biasanya anak ditimbang?
a. Posyandu e. RS
b. PAUD f. Rumah
c. Puskesmas/pustu/polindes g. Lainnya, sebutkan ……………………………..
d. Dokter/bidan/perawat praktek

69. Berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir?

…………………… kali
70. Sumber informasi hasil penimbangan 6 bulan terakhir.
a. KMS/buku KIA/register penimbangan
b. Pengakuan ibu/kader
RIWAYAT SAKIT ANAK (ART umur 0 – 59 bulan)

71. Apakah dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir anak mengalami sakit?
a. Ya b Tidak
72. Apa gejala pertama yang terlihat waktu anak sakit?
a. Demam d. Sakit perut
b. Batuk e. Sesak nafas
c. Diare f. Lainnya, sebutkan …………………..
73. Apakah anak dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 76)
74. Jika ya, dimana anak dibawa berobat?
a. Puskemas/pustu/polindes
b. Posyandu
c. Rumah sakit
d. Dokter/bidan/perawat praktek
75. Berapa lama anak sembuh setelah mendapat pelayanan di fasyankes?
…………………….. hari
76. Jika tidak dibawa kefasyankes, apa upaya keluarga untuk mengobati anak sakit?
a. Pengobatan ramuan di rumah
b. Dibawa ke dukun/keluarga
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………

RIWAYAT IMUNISASI ANAK ( ART Umur 0 – 9 bln)

75. Isilah jenis imunisasi yang sudah diberikan pada anak

No Jenis Imunisasi Ya Tidak Keterangan

1. BCG
2. DPT-HB I
3. DPT – HB II
4. DPT – HB III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB 0 – 10 Hari
 STATUS GIZI BALITA

76. Hasil pengukuran antropometri anak (0 – 59 bulan)

Nama Anak Tanggal Lahir Berat badan (kg) Panjang

badan/Tinggi
badan (cm)

Pengambil data menyimpulkan status gizi balita berdasarkan indeks antropometri BB/U, TB/U
atau PB/U, BB/PB atau BB/TB, IMT/U

4) KESEHATAN REMAJA/WUS/PUS
 Remaja adalah kelompok usia 10 – 18 tahun (Permenkes RI Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak)
 Wanita Usia Subur (WUS) adalah wanita yang masih dalam usia reproduktif (sejak
mendapat haid pertama dan sampai berhentinya haid), yaitu antara usia 15 –49 tahun,
dengan status belum menikah, menikah, atau janda, yang masih berpotensi untuk
mempunyai keturunan (Pedoman Manajemen Pelayanan KB, Kemenkes, 2014)

KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH PADA REMATRI/WUS

77. Apakah remaja putri/wus mengkonsumsi tablet tambah darah setiap bulan?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 82)
78. Dimana diperoleh tablet tambah darah tersebut?
a. Beli di apotik/toko/warung
b. Dibagikan di sekolah
c. Lainnya, sebutkan …………………………………………………
79. Menurut adik, kapan waktu yang tepat untuk minum TTD?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam (setelah makan)
80. Apakah ada keluhan yang adik rasakan setelah minum TTD?
a. Mual
b. Pusing
c. Tidak ada keluhan
81. Jika adik merasa mual dan pusing, apakah ibu meneruskan minum TTD tersebut?
a. Berhenti minum
b. Kadang minum, kadang tidak
c. Minum terus meski mual

Catat berapa jumlah TTD yang sudah diberikan oleh petugas kesehatan/sumber lain dan
berapa jumlah yang sudah dikonsumsi
 82. Status Gizi Rematri/WUS

Nama Rematri/WUS IMT LILA (cm)

BB = ……… Kg LILA = ………. Cm
TB = ……… cm STATUS GIZI = …….
IMT = ………
STATUS GIZI =

KESEHATAN MENTAL REMAJA

83. Apakah remaja sudah menikah?

a. Ya b. Tidak
84. Apa masalah yang remaja alami saat ini?
a. Kesulitan belajar
b. Kurang bergaul
c. Kurang percaya diri
d. Kesulitan tidur malam
e. Lainnya, sebutkan …………………………………………………

85. Bagaimana remaja menangani masalah tersebut?

a. Bercerita pada teman/kerabat/orang tua
b. Marah/mengamuk
c. Mengurung diri
d. Lari dari rumah
e. Lainnya, sebutkan ………………………………………………….

86. Kegiatan/kebiasaan apa yang anda lakukan pada waktu luang?

a. Kegiatan karang taruna
b. Kegiatan keagamaan
c. Olahraga
d. Membantu orang tua di rumah
e. Lainnya, sebutkan …………………………………………………..