(a)No (a) BB (b) PB

(a) Nama Bayi

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln) Kelamin Nama Ibu Alamat
No. urut (b) Pasien (L/P) (d)
(b) Umur (c)LK
Baru atau Suhu
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C)

1 2 3 4 5 6 7
19-11-2022 rina Kel.Cempaka putih 2400 37
1 B 5 P Asni RT 03 No7 36
 Kemungkinan Penyakit Sangat
Kunjungan Napas
Berat

Keluhan Utama Tarikan Penyakit

Sangat
Kunjungan KN1/ Frekuensi dinding Berat/ Infeksi Mungkin
Pertama atau dada ke Bakteri Bukan
KN2/KN3 (x/menit) Infeksi
Ulang (I/U) dalam Lokal Infeksi
Bakteri
(+/-)
Berat

8 9 10 11 12 13 14 15
Kuning dan
Mencret I KN1 54 √
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : Tagolu / Tagolu
Kecamatan/Kabupaten/Kota : Lage / Poso

Ikterus Diare Infeksi HIV

Diare Infeksi Terpajan

Ikterus Tidak ada Diare Dehidrasi Diare Tanpa HIV HIV : Infeksi HIV
Ikterus Dehidrasi Tidak
Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Terkonfir Mungkin
Berat Diketahui
Sedang masi infeksi HIV

16 17 18 19 20 21 22 23 24

v v v
 Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui
Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Pemberian

Berat Rendah Tidak Rendah Berat Badan Rendah Tidak Rendah Imunisasi
Badan Menurut Menurut Menurut Menurut Hari Ini
Bukan Sangat Umur Umur dan Sangat Umur Umur dan
Infeksi Rendah
Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada
HIV Menurut
Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah
Umur
Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

25 26 27 28 29 30 31 32

v
 TINDAKAN

Masalah
Masalah
Pemberian atau Kode
atau
Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Hari Ini Lain pada Keluhan ICD X Nasihati
Ibu Konseling Kapan Kunjungan
Bayi Pengobatan Ulang
Menyusui kembali
(Hari)
Segera

33 34 35 36 37 38 39 40

v
 RUJUKAN

KETERANGAN
Dalam Luar
Gedung Gedung

41 42 43
 (a) No
(a) Nama anak Endemisitas Malaria
Register

(a) Endemis
Kunjungan tinggi
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu Alamat balita
No urut Baru atau (b) Umur Kelamin (c)Endemis
Lama (thn.bln) Rendah
(L/P) (b) Hasil
(B/L)
RDT/
miroskopis

1 2 3 4 5 6
1 Bagus Kel.Gunung Manggis
19-11-2022 1B 3L Sari Rt.01 no 3
 BB PB Tanda Bahaya Umum
isitas Malaria Batuk Dan/Atau
(kg) (cm) Dengan SAGA

Kunjungan Tarikan
Suhu Keluhan
Pertama/ Gagal Penyakit dinding
(d)Non LiLA ≤6 LK (0C) Utama
Ulang (I/U) Jantung Sangat Stabil dada
Endemis bln (cm) (cm)
Paru Berat kedalam
(+/-)

6 7 8 9 10 11 12 13 14
18 104
v 14 51 demam, batuk I v
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Puskesmas : Tagolu / Tagolu
Kecamatan/Kabupaten/Kota : Lage / Poso

Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare

Dehidrasi Jika ≥14 hari

Frekuensi Pneumonia Batuk Bukan

Pneumonia
(x/menit) Berat Pneumonia Diare
Diare Dehidrasi Diare Diare Diare
Dehidrasi Ringan/ Tanpa Persisten Persisten
Berat Dehidrasi Berat
Sedang

15 16 17 18 19 20 21 22 23

47 v v
AMPAI 5 TAHUN

Demam

Darah Endemis malaria Non Endemis

Dalam Campak Demam 2-7 Hari
Tinggi/Rendah Malaria
tinja
Campak
Penyakit Demam Penyakit Campak dengan Dengue
Berat Mungkin Berat Demam dengan Komplikasi Berat
Disentri dengan Malaria Bukan dengan Bukan Komplikasi pada Mata Campak (Severe
Malaria
Demam Malaria Demam Berat dan/atau Dengue)
Mulut
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

v
 Masalah telinga Status Gizi

Demam 2-7 Hari

Tidak
Infeksi Infeksi Gizi Buruk Gizi Buruk
Ada Gizi
Mastoiditis Telinga Telinga Dengan Tanpa
Dengue Dengue Demam Infeksi Kurang
Akut Kronis Komplikasi Komplikasi
dengan Tanpa Mungkin Telinga
Warning Warning Bukan
Sign Sign Dengue

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
v
Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia

Sangat
Gizi Gizi Beresiko Pendek Pendek Tinggi Makro Mikros Anemia
Obesitas Gizi Normal Normal
Baik Lebih (severely (stunted) (tall) sefali efali Berat
Lebih
stunted)

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

v v v
Anemia Status HIV

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa
Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X
Anemia
Anemia terkonfir HIV Infeksi
masi HIV

56 57 58 59 60 61 62 63 64
 Rujukan
Tindakan

Konseling Kapan Kunjungan Keterangan

Dalam Luar
Pengobatan Pemberian Kembali
Ulang (hari) Gedung Gedung
Makan Segera

65 66 67 68 69 70 71