DAFTAR TILIK PASIEN DI KLINIK RAWAT JALAN

BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN - 5 TAHUN

Beri tanda √ jika dilakukan sesuai dan benar
Lingkari tanda √ jika ada masalah. Beri catatan di bawah/halaman belakang. Tanggal : ………………….
NAMA PESERTA
Umur Balita Sakit (bulan)
T.B.U Penyakit Sangat Berat
Pneumonia Berat
BATUK Pneumonia
Batuk: Bukan Pneumonia
Diare Dehidrasi Berat
Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
Diare Tanpa Dehidrasi
DIARE
Diare Persisten Berat
Diare Persisten
Disenteri
Penyakit Berat Dengan Demam
Malaria
Demam: Mungkin Bukan Malaria
Demam: Bukan Malaria
Campak dengan Komplikasi Berat
DEMAM
Campak dg Komplikasi Mata/Mulut
Campak
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Mungkin DBD
Demam: Mungkin Bukan DBD
Mastoiditis
Infeksi Telinga Akut
TELINGA
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
Gizi Buruk dengan Komplikasi
Gizi Buruk Tanpa komplikasi
GIZI
Gizi Kurang
Gizi Baik
Anemia Berat
ANEMIA Anemia
Tidak Anemia
Infeksi HIV terkonfirmasi
Diduga Terinfeksi HIV
STATUS HIV
Terpajan HIV
Kemungkinan Bukan Infeksi HIV
Menulis Tentang Imunisasi
Menulis Pemberian Vitamin A
Menulis Masalah/Keluhan Lain
Menulis Tindakan/Pengobatan
Pemberian Makan pada Anak
KONSELING
Kunjungan Ulang
(TPNC)
Kapan Kembali Segera
Masalah :
 DAFTAR TILIK PASIEN DI KLINIK RAWAT JALAN
BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Beri tanda √ jika dilakukan sesuai dan benar
Lingkari tanda √ jika ada masalah. Beri catatan di bawah. Tanggal : …………………

NAMA PESERTA

Umur Bayi Muda (hari)

Penyakit Sangat Berat atau
KEMUNGKINAN Infeksi Bakteri Berat
PENYAKIT
SANGAT BERAT / Infeksi Bakteri Lokal
INFEKSI BAKTERI
Mungkin Bukan Infeksi
Ikterus Berat
IKTERUS Ikterus
Tidak Ada Ikterus
Diare Dehidrasi Berat
DIARE Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
Diare Tanpa Dehidrasi
Infeksi HIV terkonfirmasi
STATUS HIV Terpajan HIV
Mungkin bukan infeksi HIV

KEMUNGKINAN
BB Rendah Menurut Umur
BB RENDAH
ATAU MASALAH Masalah Pemb.ASI/Minum
PEMBERIAN
ASI/MINUM BB Tidak Rendah & Tidak Ada
Masalah Pemberian ASI/Minum
Menulis Status Vitamin K1
Menulis Status Imunisasi
Menulis Masalah/Keluhan Lain
Menulis Masalah/Keluhan Ibu
Menulis Tindakan/ Pengobatan
Menyusui/Pemberian Minum
KONSELING
Kunjungan Ulang
(TPNC)
Kapan Kembali Segera

Masalah :