Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELADAN
Jalan Sisingamangaraja No.65 Medan -20217
Telp (061) 42906822 Email :puskteladanmedan@yahoo.com

SURAT RUJUKAN MTBS Balita 2bln-5 tahun


Petugas yg merujuk : Nama Balita :
Tanggal rujukan : Nama Ibu :
Keluhan : Umur : bln mg
Alamat : Berat badan :
Suhu :
KLASIFIKASI UNTUK DIRUJUK TINDAKAN PRA RUJUKAN
Penyakit Sangat Berat Pemberian diazepam
Membebaskan jalan nafas
Oksigen 3-5 ltr /menit dgn nasal prong
Mencegah gula darah tidak turun
Menjaga tetap hangat
Pneumonia Berat Oksigen 2-3 ltr/menit dgn nasal prong
Dosis pertama antibiotic yang sesuai
Diare Dehidrasi Berat Rencana terapi C
Pemberian ASI dan larutan oralit
Antibiotik untuk kolera
Diare Persisten Berat Mengatasi dehidrasi
Penyakit Berat dengan Demam Pemberian artemeter / kinin injeksi
Dosis pertama antibiotic yang sesuai
Mencegah gula darah tidak turun
Satu dosis parasetamol
Campak Dengan Komplikasi Berat Pemberian Vit A dosis pengobatan
Dosis pertama antibiotic yang sesuai
Salep mata antibiotik
Demam Berdarah Dengue Oksigen 2-4 liter /menit
Cairan Intravena yang sesuai
Dosis pertama parasetamol
Mastoiditis Dosis pertama antibiotic yang sesuai
Dosis pertama vitamin A
Mencegah gula darah tidak turun
Menjaga tetap hangat
Anemia Berat Meneruskan pemberian ASI
Infeksi HIV Terkonfirmasi Rujuk Segera
Diduga Terinfeksi HIV Rujuk Segera
Terpajan HIV Rujuk Segera
Masalah /keluhan lain

PEMERINTAH KOTA MEDAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELADAN
Jalan Sisingamangaraja No.65 Medan -20217
Telp (061) 42906822 Email :puskteladanmedan@yahoo.com

SURAT RUJUKAN MTBSkurang dari 2 bulan


Petugas yg merujuk : Nama Balita :
Tanggal rujukan : Nama Ibu :
Keluhan : z Umur : hari
Alamat : Berat badan :
Suhu :

KLASIFIKASI UNTUK DIRUJUK TINDAKAN PRA RUJUKAN


Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri Tangani kejang
Mencegah gula darah tidak turun
Berat
Menangani gangguan nafas
Penanganan Hipotermia
Antibiotika intramuskular
Menasehati pendamping untuk menjaga
bayi tetap hangat selama perjalanan
Ikterus Berat Mencegah gula darah tidak turun
Menasehati pendamping untuk menjaga
bayi tetap hangat selama perjalanan
Diare Dehidrasi Berat Rencana terapi C
Pemberian ASI dan larutan oralit
Infeksi HIV Terkonfirmasi Rujuk Segera
Diduga Terinfeksi HIV Rujuk Segera
Terpajan HIV Rujuk Segera
Masalah /keluhan lain

Demikian kami sampaikan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Teladan

dr. Kus Puji Astuti


NIP. 196802161996032001

Anda mungkin juga menyukai