(a)No (a) BB (b) PB

(a) Nama Bayi

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln) (b) Pasien (b) Umur Kelamin Nama Ibu Alamat
No. urut Baru atau (minggu.hari (L/P) (c)LK (cm) (d) Suhu (0C)
Lama (B/L) )

1 2 3 4 5 6 7
 Kunjungan Napas Kemungkinan Penyakit Sangat Berat

Penyakit
Keluhan Kunjungan Tarikan Sangat
Utama Pertama KN1/KN2/ Frekuensi dinding Berat/ Infeksi Mungkin
Bakteri Bukan
atau Ulang KN3 (x/menit) dada ke Infeksi
Lokal Infeksi
(I/U) dalam (+/-) Bakteri
Berat

8 9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Ikterus Diare Infeksi HIV

Diare Terpajan
Ikterus Tidak ada Diare Dehidrasi Diare Tanpa Infeksi HIV HIV :
Ikterus Dehidrasi Terkonfirma
Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Mungkin
Berat si
Sedang infeksi HIV

16 17 18 19 20 21 22 23
………………………………
……………………………..

Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui

Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan

Berat Badan Berat Badan
Rendah Tidak Rendah Tidak
Berat Badan Rendah Berat Badan Rendah
Menurut Menurut
Infeksi HIV Bukan Sangat Umur Menurut Sangat Umur Menurut
Tidak Rendah Umur dan Rendah Umur dan
Infeksi HIV dan/atau dan/atau
Diketahui Menurut Tidak Ada Menurut Tidak Ada
Masalah Masalah
Umur Masalah Umur Masalah
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI Minum
ASI Minum

24 25 26 27 28 29 30 31
 TINDAKAN

Masalah
Pemberian Pemberian Masalah Kode
atau Nasihati
Imunisasi Vitamin K1 atau Diagnosa
Hari Ini Hari Ini Keluhan Lain Keluhan Ibu ICD X Pengobatan
Konseling Kapan
pada Bayi Menyusui kembali
Segera

32 33 34 35 36 37 38 39
KAN RUJUKAN

KETERANGA
Kunjungan Dalam Luar N
Ulang (Hari) Gedung Gedung

40 41 42 43
 (a) No
(a) Nama anak Endemisitas Malaria
Register
(a) Endemis
tinggi
Kunjungan
Alamat
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu
(b) Umur balita (c)Endemis
No urut Baru atau Kelamin
(thn.bln) (b) Hasil Rendah
Lama (B/L) (L/P) RDT/
miroskopis

1 2 3 4 5 6
001 NANDA Ds. Kota
08-11-22
DESSY Raden RT 03
1 B 1.8 P No.15
 BB PB
misitas Malaria Tanda Bahaya Umum Dengan SAGA
(kg) (cm)

Kunjungan
Keluhan
Suhu (0C) Pertama/ Gagal
(d)Non LiLA ≤6 bln LK Utama Penyakit
Ulang (I/U) Jantung
Endemis (cm) (cm) Sangat Berat
Paru

6 7 8 9
Batuk, 10 11 12
8 87 demam,
V 37,8 I V
11,5 47 mencret,
muntah
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAM
Desa/Puskesmas
Kecamatan/Kabupaten/Kota

a Umum Dengan SAGA Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare

Dehidrasi

Tarikan
dinding
Frekuensi Pneumonia Batuk Bukan Diare
Stabil dada (x/menit) Berat Pneumonia Pneumonia Diare
kedalam Dehidrasi
Dehidrasi
(+/-) Ringan/
Berat Sedang

13 14 15 16 17 18 19 20
50 V
LITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
: ……………………………. /………………………………
: ……………………………. / ……………………………..

Diare

Darah
Dehidrasi Jika ≥14 hari Endemis malaria Tinggi/Rendah Non Endemis Malaria
Dalam tinja

Penyakit Demam Penyakit

Diare
Diare Tanpa Diare Berat Mungkin Berat
Persisten Disentri Malaria
Dehidrasi Persisten dengan Bukan dengan
Berat Demam Malaria Demam

21 22 23 24 25 26 27 28
V V V
 Demam

Non Endemis Malaria Campak Demam 2-7 Hari

Campak
Campak dengan Dengue Dengue Dengue Demam
Demam
dengan Komplikasi Berat dengan Tanpa Mungkin
Bukan Campak
Komplikasi pada Mata (Severe Warning Warning Bukan
Malaria Berat dan/atau Dengue) Sign Sign Dengue
Mulut

29 30 31 32 33 34 35 36
V
 Masalah telinga Status Gizi

Infeksi Tidak Ada Gizi Buruk Gizi Buruk

Infeksi
Mastoiditis Telinga Akut Telinga Infeksi Dengan Tanpa Gizi Kurang Gizi Baik
Kronis Telinga Komplikasi Komplikasi

37 38 39 40 41 42 43 44
V V
Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

Sangat
Beresiko Gizi Pendek Pendek
Obesitas Gizi Lebih Lebih (severely (stunted) Normal Tinggi (tall) Makrosefali
stunted)

45 46 47 48 49 50 51 52
V
Lingkar Kepala Anemia Status HIV

Infeksi HIV: Mungkin

Anemia Tidak Terpajan
Normal Mikrosefali Berat Anemia Anemia terkonfirma HIV Bukan
si Infeksi HIV

53 54 55 56 57 58 59 60
V V
 Tindakan

Pemberian Pemberian Kode

Masalah/
Imunisasi vitamin A Diagnosa Konseling Kapan
Keluhan Lain Kunjungan
Hari Ini Hari Ini ICD X Pengobatan Pemberian Kembali Ulang (hari)
Makan Segera

61 62 63 64 65 66 67 68
50 ml, infus
Benjolan E46
- V J18 RL 20 tpm,
kecil di leher tablet Zn
 Rujukan

Keterangan
Dalam Luar
Gedung Gedung

69 70 71
V Rujuk
Lampiran 4.9 Formulir Pemantauan dan Evaluasi Pasien Rawat Jalan

Tabel Register Layanan Rawat Jalan

RINGKASAN R

DATA PRIBADI

Jenis
Umur
No. Nomor Registrasi Nama Lengkap Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan)
(L/P)

KOTA
1 001 NANDA A P 20 P
RADEN

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN

MASUK

Berat Tinggi Edema

Cacat Tanggal LiLA Kriteria Tanggal
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(Y/T)* masuk (cm) masuk keluar
(kg) (cm) ++)

GIZI BURUK
T 11/8/2022 11.5 8 87 <-3 SD + DENGAN
KOMPLIKASI
 KELUAR

Berat Tinggi Edema

LiLA Kriteria
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(cm) keluar
(kg) (cm) ++)
Ringkasan Konfirmasi Diagnosa

RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN

Bulan/Tahun : …...................................................................................... Nama Puskesmas/Pustu

DATA PRIBADI H

Jenis
Umur Cacat Tanggal
No. Nama Lengkap Anak Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan) (Y/T)* datang
(L/P)

1 NANDA KOTA RADEN A P 20 P T ###

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
SI DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN

Nama Puskesmas/Pustu : …........................................ Kecamatan : : …........................................

HASIL DIAGNOSA PERAWATAN

Rujuk
Berat Tinggi Masuk Konseling
LiLA Rawat RUTF PMT
Badan Badan BB/TB PGBM PMBA
(cm) Inap (Y/T) (Y/T)
(kg) (cm) (Y/T) (Y/T)
(Y/T)
11.5 8 87 <-3 SD Y Y T T T
Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan

LAPORAN BUL

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten

Bulan/Tahun
Sisa stok RUTF bungkus

Kasus Baru (B) Kasus Lama (C)

Total Jumlah
kasus BB/TB Dari layanan rawat anak gizi
Jenis <-3 SD jalan lain atau
di awal LiLA BB/TB buruk
Kelamin dan Edema rawat inap atau Drop
bulan <11,5 cm < -3 SD yang
(A) LiLA Out cacat*
<11,5 cm dan masuk kembali

Laki-laki 0

Perempuan 1 0 1 0 1 0 0

Total 1 0 1 0 1 0 0

Sisa akhir RUTF (bungkus) TARGET (Stan

Anak perempuan (masuk baru)
Anak laki-laki (masuk baru)

E1 : Sembuh = mencapai kriteria keluar

E3 : Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4 : Tidak sembuh/Tidak ada respon = tidak mencapai kriteria keluar setelah 3 bulan di pos PGBM
H : Total di akhir bulan (H) = Total di awal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
*Berikan keterangan jenis kecacatan yang di alami
 LAPORAN BULANAN LAYANAN RAWAT JALAN

Keluar E = E1 + E2 + E3 + E4

Tidak ada
TOTAL MASUK (D) = respon/
(B + C = D) Sembuh Meninggal Drop out
Tidak
(E1) (E2) (E3)
sembuh
(E4)

1 0 0 0 0

1 0 0 0 0

%
TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%

elah 3 bulan di pos PGBM

Total keluar (G)
 Pindah (F)

Ke layanan Total di akhir

TOTAL EXIT (G)
rawat inap atau bulan (H)
(E + F = G)
layanan (A + D - G = H)
rawat jalan lain

0 0 1

0 0 1