Pasien Baru Jenis

Umur
Kunj. (tgl-bln) No Urut No Reg atau Lama Nama Bayi Kelamin
(hari/
(B/L) (L/P)
mgg/bln)
1-Jan-2022 1 0001 B by. ny A 3 hari L
1-Jan-2022 2 0002 B By. Ny B 10 hari P
dst
 KN Alamat BB PB (gr)
Nama Ibu
(1/2/3/4) atau
dalam wilayah luar wilayah (gr) (cm)
bukan KN
1 Ny A jakpus 3300 50
2 Ny B jakbar 3600 52
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA

Hitung Kunj. Pertama Kemungkinan Penyakit Sangat

Suhu ikterus
Nafas Keluhan Utama atau Ulang peny. sgt Berat
kunj kunj inf bakteri mgkn bkn ikterus
(x/mnt) (oC) berat/inf
pertama ulang lokal infeksi berat
45 36.7 tak 1 sgt berat 1
46 36.6 tak 1 1

TOTAL 1 1 0 0 2 0
AT JALAN BAYI MUDA

kemungkinan BB rendah dan atau mas

ikterus diare HIV
dehidrasi BBpada bayidan
rendah yg mendapat ASI
tdk ada dehidrasi tanpa HIV bukan
ikterus ringan/ atau masalah
ikterus berat dehidrasi terkonfirm infeksi
1 sedang 1 pemberian ASI1
1 1

0 2 0 0 0 0 2 1
emungkinan BB rendah dan atau masalah pemberian ASI
pada bayi yg tidak mendapat Vitamin K1 Masalah atau Masalah atau
da bayi yg mendapat ASI
BB tdk rendah Diberi
atau mslh ASI + tdk ada mslh Diberi keluhan Ibu keluhan BAYI
+ tdk ada mslh setelah
pemberian pemberian Hari ini
pemberian ASI Lahir 1 puting lecet tak
1 1 tak tak

1 0 0
kode diagnosa TINDAKAN
konseling nasihat
kunjungan
(ICD 10) pengobatan cara kembali rujukan
ulang (hari)
menyusui 1 segera 3
 Pasien Baru Jenis
Umur
Kunj. (tgl-bln) No Urut No Reg atau Lama Nama Bayi Kelamin
(hari/
(B/L) (L/P)
mgg/bln)
1-Feb-2022 1 0001 B by. ny A 3 hari L
1-Feb-2022 2 0002 B By. Ny B 10 hari P
dst
 KN Alamat BB PB (gr)
Nama Ibu
(1/2/3/4) atau
dalam wilayah luar wilayah (gr) (cm)
bukan KN
1 Ny A jakpus 3300 50
2 Ny B jakbar 3600 52
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA

Hitung Kunj. Pertama Kemungkinan Penyakit Sangat

Suhu ikterus
Nafas Keluhan Utama atau Ulang peny. sgt Berat
kunj kunj inf bakteri mgkn bkn ikterus
(x/mnt) (oC) berat/inf
pertama ulang lokal infeksi berat
45 36.7 tak 1 sgt berat 1
46 36.6 tak 1 1

TOTAL 1 1 0 0 2 0
AT JALAN BAYI MUDA

kemungkinan BB rendah dan atau mas

ikterus diare HIV
dehidrasi BBpada bayidan
rendah yg mendapat ASI
tdk ada dehidrasi tanpa HIV bukan
ikterus ringan/ atau masalah
ikterus berat dehidrasi terkonfirm infeksi
1 sedang 1 pemberian ASI1
1 1

0 2 0 0 0 0 2 1
emungkinan BB rendah dan atau masalah pemberian ASI
pada bayi yg tidak mendapat Vitamin K1 Masalah atau Masalah atau
da bayi yg mendapat ASI
BB tdk rendah Diberi
atau mslh ASI + tdk ada mslh Diberi keluhan Ibu keluhan BAYI
+ tdk ada mslh setelah
pemberian pemberian Hari ini
pemberian ASI Lahir 1 puting lecet tak
1 1 tak tak

1 0 0
kode diagnosa TINDAKAN
konseling nasihat
kunjungan
(ICD 10) pengobatan cara kembali rujukan
ulang (hari)
menyusui 1 segera 3