REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

1/2/2024 Ana
1 1 1 0 ani

TOTAL BULAN 1 0
 BULAN : JANUARI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

12 90
tilote 38 36 panas 1 0 0 1 1 0

1 0 0 1 1 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 1 0 1
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

1 1 0 0 234.0 1 1 0

1 1 1 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0 0 0

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : FEBRUARI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : MARET

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : APRIL

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN :MEI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN :JUNI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN :JULI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : AGUSTUS

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : SEPTEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : OKTOBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

### Rina / 6 Hari

1 1 1 0 Asri
### Tito / 5 Hari
2 2 1 1 Retno
### Evi / 1 Minggu 3 Hari
3 3 1 0 Fani
### Evi / 1 Minggu 4 Hari
4 4 0 0 Fani

TOTAL BULAN 3 1
 BULAN : NOVEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

Kel Cempaka Putih Rt 2400 49 Kuning dan

03 No. 7 36 37 Mencret 1 1
Sesak Nafas,
Desa Kusambi RT 02 1900 48 Tidak mau
No 25 36 38 mengisap Asi 1 1 1
3100 49 Sakit Mata
Kel. Mawar Rt 04 No. 32 36 37 dan Kuning 1 1 1
Kontrol Sakit
3100 49 Kuning dan
Kel. Mawar Rt 04 No. 32 36 37 Mata 0 1

3 0 2 1 1 2
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

1 1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 2 1 0 0 1 0 0 1 3
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

1 1

1 1

1 1 1

1 1 2 0 0 0 3 0 1
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)
Gatal di kulit
Putting Susu sekitar leher dan
lecet dan Nyeri Punggung L74, P59.9 1 1
Antibotik,
Metode
Kanguru

P59.9

P59.9

0 0 1 1
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

1 1 0

1 Poli Umum

1 1 0

1 Rumah Sakit

2 2
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
NAMA ANAK JENIS
KUNJUNGAN KELAMIN
NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU
NOMOR
URUT UMUR (MINGGU DAN HARI) L=1, P=0

TOTAL BULAN 0 0
 BULAN : DESEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

KUNJUNGAN NEONATUS INFEKSI BAKTERI
BB PB/TB

KELUHAN KUNJUNGAN
1 2 3
ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI
BERAT / BAKTERI
LINGKAR INFEKSI
KEPALA SUHU KETIK 1 KETIK 1 KETIK 1 BAKTERI LOKAL
BERAT

0 0 0 0 0 0
NYAKIT SANGAT BERAT /
INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
DEHIDRASI
MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
BUKAN IKTERUS IKTERUS TIDAK ADA INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN
BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
INFEKSI INFEKSI HIV DIKETAHUI
BERAT RINGAN/SEDANG DEHIDRASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
MASALAH PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK
SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR DEBERI
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH DAN TIDAK ADA MASALAH SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 (KETIK
PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR LAHIR (KETIK
1)
(KETIK 1) 1)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
STATUS IMUNISASI MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE
KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA KONSELING
PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10) PEMECAHAN
PENGOBATAN
BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
(KETIK1) (KETIK 1) (KETIK 1) PEMBERIAN ASI
(KETIK 1)

0 0 0 0
 TINDAKAN
KONSELING RUJUKAN
KUNJUNGAN
KEMBALI ULANG
SEGERA (KETIK
1)
Y=1, T=0 KE …….

0 0