REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

PUSKESMAS : BULAN : JANUARI

KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

PENYAKIT SANGAT BERAT /

TANGGAL INFEKSI BAKTERI
IKTERUS DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN DEHIDRASI

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT UTAMA
PERTAMA(1) /
ULANG(0)
NEONATUS (1, 2,
ATAU 3)
PENYAKIT
SANGAT
INFEKSI MUNGKIN TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV
UMUR JENIS
BERAT /
BAKTERI BUKAN
IKTERUS
IKTERUS
TIDAK ADA INFEKSI HIV
MUNGKIN TIDAK
BUKAN
NOMOR LINGKAR INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU BAKTERI
LOKAL INFEKSI
BERAT
DIARE DEHIDRASI
RINGAN/SEDANG DEHIDRASI
INFEKSI HIV DIKETAHUI

DAN HARI) BERAT

TOTAL BULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM TINDAKAN
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU MASALAH ATAU KODE KONSELING
BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH
BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN KELUHAN LAIN DIAGNOSA
SANGAT
RENDAH
MENURUT UMUR
RENDAH MENURUT
UMUR DAN TIDAK ADA
SANGAT
RENDAH
MENURUT UMUR RENDAH MENURUT UMUR PADA IBU PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
DEBERI PEMECAHAN
MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN ASI
MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM
DAN TIDAK ADA MASALAH
PEMBERIAN MINUM SETELAH
DIBERIKAN
HARI INI
HB 0 BCG 0PV 0 CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
UMUR ASI UMUR LAHIR PEMBERIAN ASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: FEBRUARI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: MARET

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: APRIL

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: MEI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: JUNI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: JULI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: AGUSTUS

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: SEPTEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: OKTOBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: NOVEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN

REGISTER
BARU(1) /
LAMA(0)
NAMA IBU ALAMAT
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: DESEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
BAKTERI BUKAN IKTERUS
INFEKSI BERAT IKTERUS DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI LOKAL INFEKSI
BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN
BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV MUNGKIN TIDAK BUKAN RENDAH MENURUT UMUR UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH MENURUT UMUR
DIARE TANPA TERKONFIRMASI INFEKSI HIV DAN/ATAU MASALAH DAN/ATAU MASALAH
INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT PEMBERIAN ASI MASALAH PEMBERIAN MENURUT PEMBERIAN MINUM
DEHIDRASI UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
LAHIR HARI INI

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG
(KE . . . )
PEMBERIAN ASI