DI PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Kunjungan Umum (Th/bln) Gejalla Frekuensi Klasifikasi Tindak Lanjut
Batuk / Napas/
No Nama No Reg Alamat
Sukar
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:
Kolom 1 : No Urut atau tanggal & bulan Kolom 6 : Umur sesuai kolom jenis kelamin dalam tahun dan bulan
Kolom 2 : Nama Penderita Kolom 7 : Beri tanda (+) bila ada salah satu gejala dan (++) bila gejala keduanya ada
Kolom 3 : No register (sesuai kartu status) Kolom 8 : Tulis Jumlah napas/menit dan tanda (+) bila ada TDDK
Kolom 4 : Alamat penderita Kolom 9 : Kolom diisi (√) sesuai klasifikasi Pneumonia
Kolom 5 : Pilih salah satu, beri tanda (√) BBP= Batuk Bukan Pneumonia, P=Pneumonia, PB=Pneumonia Berat
R HARIAN PENDERITA ISPA
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/ Asal
No Tanggal Nama Alamat Ket.
Indeks Sukar Bukan Pasien
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/ Asal
No Tanggal Nama Alamat Ket.
Indeks Sukar Bukan Pasien
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/ Asal
No Tanggal Nama Alamat Ket.
Indeks Sukar Bukan Pasien
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/ Asal
No Tanggal Nama Alamat Ket.
Indeks Sukar Bukan Pasien
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/ Asal
No Tanggal Nama Alamat Ket.
Indeks Sukar Bukan Pasien
Baru Ulang L P TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Bernapas Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
141 06 Maret 2020 Ny. Odiana Abi Nabuasa 07. 20 Nunmafo √ 39 + √ √ √10 √ DS
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Bernapas Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Bernapas Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
DI PUSKESMAS OENUNTONO
KAB/KOTA : KUPANG
TAHUN : 2020
Umum Gejalla Frekuensi
Kunjungan Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
No Reg/No (Th/bln) Batuk / Napas/
No Tanggal Nama Alamat Ket. Asal Pasien
Indeks Sukar Bukan
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumonia
Pneumonia
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16