REGISTER HARIAN MTBS

Tanggal :
Nama Petugas :

Status g
Pneumonia Diare Campak Dengue Infeksi Telinga Gizi
Endemis Non
Malaria Endemis Buruk
Tgl Lahir Domisili (Tinggi/Rendah) Malaria

Penyakit Sangat Berat

Gagal Jantung Paru
Status Kunjungan

Demam Mungkin Bukan Malaria

Demam mungkin bukan dengue

Komplikasi pada mata dan/atau
Status Bayar

Batuk Bukan Pneumonia

Penyakit Berat dgn Demam

Penyakit Berat dgn Demam

Stabil
NO No RM Nama

Dehidrasi Ringan/Sedang

Tidak Ada infeksi Telinga

Pneumonia

Demam Bukan Malaria

Dengan Warning Sign

Infeksi Telinga Kronis

Diare Persisten Berat
Berat

Tanpa warning Sign

Infeksi Telinga Akut

L P DW LW

Dengan komplikasi

Tanpa Komplikasi
Komplikasi Berat
Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi Berat

Diare Persisten

Gizi Kurang
Mastoiditis

Gizi Baik
Campak
Disentri

Malaria

mulut

Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Keterangan : Kolom no 3 Diisi dengan U untuk umum dan B apabila BPJS

Kolom No 4 diisi dengan P apabila pertama kali/ datang dengan keluhan yang berbeda dan U apabila kunjungan ulang
Kolom no 58 diisi dengan P apabila bayi patuh untuk diimunisasi (imunisasi lengkap), TP apabila tidak patuh imunisasi (tidak lengkap)
Kolom no 59 diisi dengan keluhan lain selain yang terdapat diklasifikasi
Kolom no 60 diisi dengan nama dr apabila dilakukan rujukan internal dan dr.SPA, dll apabila dirujuk external
 ARIAN MTBS

42
Status gizi

Obesitas

43
Gizi Lebih

44
45
Beresiko Gizi lebih
Sangat Pendek
46

Pendek
47
Status

Normal
48
Pertumbuhan

Tinggi
49

Makrosefali
50

Normal
kepala
Lingkar

51

Mikrosefali
52

Anemia Berat
53

Anemia
Status
Anemia

54

Tidak Anemia
55

Infeksi HIV Terkonfirmasi

56

Terpajan HIV
Status HIV

57

Mungkin Bukan Infeksi HIV

58

Status Imunisasi
59

Keluhan Lain