REGISTER HARIAN MTBM

BULAN :
TAHUN :

Pembayaran
Kunjungan

Jns
Jns

JK/Usia KN Klasifikasi

Diare Dehidrasi Ringan/Sedang

Terpajan HIV: Mungkin Infeksi

Penyakit Sangat Berat/Infeksi

BB Sangat Rendah Menurut

Infeksi HIV Tidak Diketahui
Infeksi HIV Terkonfirmasi
Tanggal No No. RM Nama Bayi/Ibu Alamat

Mungkin Bukan Infeksi

Diare Tanpa Dehidrasi

Diare Dehidrasi Berat
B

Infeksi Bakteri Lokal

P

Bukan Infeksi HIV

Tidak Ada Ikterus
P U U L P 1 2 3
J
S

Bakteri Berat

Ikterus Berat

Ikterus

Umur
HIV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Ket: Kolom 3 dan 4 Diisi Jenis Kunjungan Baru atau Ulang

Kolom 10 dan 11 Diisi Tgl Lahir sesuai dengan jenis kelamin bayi
Kolom 12 Diisi dengan memberikan tanda √ pada KN 1 apabila bayi usia 6-48 jam
Kolom 13 Diisi dengan memberikan tanda √ pada KN 2 apabila bayi usia 3-7 hari
Kolom 14 Diisi dengan memberikan tanda √ pada KN 3 apabila bayi usia 8-28 hari
Kolom 34 diisi tanda √ apabila bayi telah diberikan keduanya, berikab tanda "-" apabila blm diberikan keduanya, atau tulis salah 1 sesuai yg telah diberikan
Kolom 35 diisi dengan menuliskan jenis rujukan dr umum/dr Sp.A
Kolom 36 diisi dengan menuliskan kapan bayi kunjungan ulang sesuai dengan klasifikasi
 HARIAN MTBM

Klasifikasi

BB Rendah Menurut Umur

29
dan/atau Masalah Pemberian
ASI
30

BB Tidak Rendah Menurut

Umur dan Tidak Ada Masalah
Pemberian ASI
BB Sangat Rendah Menurut
31

Umur

BB Rendah Menurut Umur

32

dan/atau Masalah Pemberian

Minum

BB Tidak Rendah Menurut

33

Umur dan Tidak Ada Masalah

Pemberian Minum
34

Vit K +HB0
35

Rujukan
36

Kunjungan Ulang