Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Hepatitis A
Puskesmas /Ruimah Sakit : Sangkan Hurip
Kabupaten/Kota : Bandung

Konsumsi selama Obat yang

Gejala periode paparan diberikan
Alamat

Kondisi saat
wawancara
Kantin A
Hati sakit

Pesta B

Penjaja C

Ransum D
Demam

Sakit kepala

Urine spt teh

Mual

Ikterus

Shock
Nama Penderita Tgl. Mulai
Tgl. (lokasi,Desa, Kec) Sex Tgl. Berobat Ket.
demam
Um
u r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
28/8/2017 Zenia Rahma Kp.Patrol 8 P 23/8/2017 25/8/2017 - Sembuh SD Karya Bakti
Tiara RT3RW4 Ds. Sangkan Huip
Suka Mukti
28/8/2017 Musafa Kp.Patrol 10 L 25/8/2017 26/8/2017 - Sembuh SDN.
RT3RW4 Ds. Sekeperis 2
Suka Mukti Suka Mukti
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Hepatitis A

Kolom 1. : Tanggal penemuan kasus

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, Abas b. Ahmad )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 25 th , 16 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam

Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali

Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 9 : Gejala mual yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 10 : Gejala sakit kepala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu warna pada urine, diisi dengan atau
Kolom 12 : Tanda yang didapatkan yaitu warna kulit atau seklera mata ikterus, diisi dengan atau
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan bila daerah hepar ditekan, diisi dengan atau
Kolom 14 : Kondisi penderita bila terdapat syok/ pingsan/tak sadar, diisi dengan atau
Kolom 15 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 16 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 17, 18, 19, 20 : Jenis makanan yang dimakan secara bersamaan dengan orang lain (masal)
2 bulan sebelum sakit
Kolom 21, 22 , 23 : Jenis obat yang telah diberikan / dimakan oleh penderita.
Kolom 24 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi sembuh,masih sakit, meninggal.
Kolom 25 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.
Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan
4