REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PU

Bulan : Januari 2018

Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Gilut

Wastafel MDR
Nama Ruangan

Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 8 66.7 0 0
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 11 91.7 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
f. Meja kursi bersih 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 0 0
g. Lantai telah dipel (telah kering) 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 0
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 7 58.3 0 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 10.6 88.3
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100
b. Wastafel bersih 1 1 0 1 1 4 80
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100
d. Tersedia tissue 1 1 1 0 0 3 60
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.25 85
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
NA PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan Umum

Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 7 58.3 15 63
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 21 88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 23 96
1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 9 75 21 88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 23 96

1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 8 66.7 15 63
10 83.3 10.3 86

1 1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 1 6 100 10 90.9
1 1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 0 4 66.7 7 63.6
5.5 91.7 9.75 89

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PU
Bulan : Februari 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Gilut

Wastafel MDR
Nama Ruangan

Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 6 50 0 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 10 83.3 1 1
f. Meja kursi bersih 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 0 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 0
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 0 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 8 66.7 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 10.3 85.8
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100
b. Wastafel bersih 1 1 1 1 0 4 80
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100
d. Tersedia tissue 1 1 1 0 0 3 60
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.25 85
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
NA PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan Umum

Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 10 83.3 16 67
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 22 92
1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 9 75 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 21 88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96

1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 10 83.3 18 75
11.1 92.5 10.7 89

1 1 1 1 1 1 6 100 11 100
0 1 1 1 1 0 4 66.7 8 72.7
1 1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
5.25 87.5 9.5 86

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : Maret 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut

Wastafel MDR
Nama Ruangan

Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 8 66.7 0 0 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 9 75 0 1 1
f. Meja kursi bersih 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 10 83.3 0 0 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 10 83.3 1 0 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 10.6 88.3
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 1 1 0 0 3 60 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 0 0 3 60 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4 80
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 1 1 0 1 1 8 66.7 16 67
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 22 92

0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 20 83
11.1 92.5 10.9 90

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
5.5 91.7 9.5 86

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : April 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut
Nama Ruangan

Wastafel MDR
Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
f. Meja kursi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 11.3 94.2
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 0 1 1 0 3 60 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 0 0 3 60 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4 80
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 0 1 1 1 1 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 91.7 21 88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96

1 1 1 1 1 0 0 1 1 10 83.3 20 83

11.5 95.8 11.4 95

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 6 100 9 81.8
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
5.75 95.8 9.75 89

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : Mei 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut
Nama Ruangan

Wastafel MDR
Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 0 1 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
f. Meja kursi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 11 91.7 1 1 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 0 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 11.3 94.2
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 1 1 0 1 4 80 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 0 0 3 60 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.25 85
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 0 1 1 1 0 8 66.7 18 75
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 23 96
1 1 0 1 1 1 1 1 1 11 91.7 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 22 92
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 22 92

1 1 1 1 1 0 0 1 1 10 83.3 20 83

11 91.7 11.2 93

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 6 100 10 90.9
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
5.75 95.8 10 91

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : Juni 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut

Wastafel MDR
Nama Ruangan

Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 0 1 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
f. Meja kursi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 0 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 11.6 96.7
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 1 1 0 0 3 60 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 1 1 5 100 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.5 90
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 1 1 1 1 0 9 75 21 88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 23 96
0 0 1 1 1 1 1 1 0 9 75 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 22 92
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96

1 1 1 1 1 0 0 1 1 10 83.3 20 83

10.9 90.8 11.3 94

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 6 100 11 100
5.75 95.8 10.3 93

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : Juli 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut
Nama Ruangan

Wastafel MDR
Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 10 83.3 1 1 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 11 91.7 1 1 1
f. Meja kursi bersih 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 10 83.3 1 1 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 11 91.7 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 83.3 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 11.2 93.3
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 1 1 1 0 4 80 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 1 1 5 100 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.75 95
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 23 96
1 0 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 22 92
1 1 0 1 0 1 1 1 1 10 83.3 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96

1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 21 88

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

11.3 94.2 11.3 94

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 9 81.8
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 6 100 11 100
5.75 95.8 10.5 95

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 REKAPITULASI CEKLIST SANITASI, SARANA, DAN PRASARANA PUSK
Bulan : Agustus 2018
Nama Petugas Kebersihan : Kasri

Km mandi pasien (19B)

Km mandi Pasien (24T)

Ruang Tunggu dalam
Pelayanan Konsul Dr

Pelayanan TB/ MDR

Ruang Tunggu luar

Pelayanan Umum
Pelayanan Gilut
Nama Ruangan

Wastafel MDR
Gudang Alkes
R. Tata Usaha

Ruang Kapus

Pendaftaran
Wastafel TU

Prosentase
Ruang Gizi

Jumlah
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu ( Almari, Rak, Dinding ) 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 0 1 1
b. Tidak ada sarang laba-laba ( Langit 2 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
d.  Ruangan rapi 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
e. Kaca dalam dan luar bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
f. Meja kursi bersih 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 1 1 1
g. Lantai telah dipel (telah kering) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 0 1 1
h. Ruangan tidak berbau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 1 1 1
debu
Jumlah Nilai Rata-Rata (1) 11.7 97.5
2 Penyediaan Air
a. Air wastafel mengalir 1 1 1 1 1 5 100 1
b. Wastafel bersih 1 1 1 0 0 3 60 1
c. Tersedia handsoap 1 1 1 1 1 5 100 1
d. Tersedia tissue 1 1 1 1 1 5 100 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (2) 4.5 90
3 Instalasi listrik
a. Stop kontak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
b. Saklar on / off baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
c. Kabel baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
d. Bola lampu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100 1 1 1
Jumlah Nilai Rata-Rata (3) 10 100
Hasil Verifikasi :
Nilai 91 s/d 100 % = Sangat Baik Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
Nilai 71 s/d 90 % = Baik
Nilai 61 s/d 70 % = Cukup
Nilai 41 s/d 60 % = Kurang dr. Yoppy Agung Priambodo
NIP. 19761222 201001 1 012
Nilai 0 s/d 40 % = Sangat Kurang
PUSKESMAS GEDANGAN
Keterangan : Ya = 1 Tidak = 0
Afiana

TOTAL SEMUA RUANGAN

Kamar mandi petugas
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Laborat

Pelayanan KIA/ KB

Ruang Pertemuan

Prosentase (%)
Pelayanan UGD

Gudang obat

Gudang Gizi
Wastafel TB

Prosentase
Jumlah
4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 1 1 1 1 1 1 0 9 75 20 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100
1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 91.7 22 92
1 0 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 23 96
1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 83.3 22 92
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100 24 100

11.3 94.2 11.5 96

1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 0 5 83.3 8 72.7
1 1 1 1 1 6 100 11 100
1 1 1 1 1 6 100 11 100
5.75 95.8 10.3 93

1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
1 1 1 1 1 1 1 1 11 110 21 100
11 110 21 100

Gedangan,
Penanggung Jawab Sanitasi

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005