Ceklist Kebersihan Toilet

Nama Sekolah : Minggu ke : ……………………

Pengharum Ruangan Ada

Cairan Pembersih Kerak
Lnatai Bersih dari Kerak
TTD

Saluran Air Lancar

Sabun Mandi Ada

Tidak Ada Jentik

Gayung Air Ada
Sikat Lantai Ada
Hari Nama Petugas Kelas Petugas TTD TTD KS/Guru & Stempel Catatan Petugas Catatan Duta IDE

Sikat WC Ada
Dokter Wamantik

Bau Harum
Kecil

Ada
1
2
Senin 3
4
5
1
2
Selasa 3
4
5
1
2
Rabu 3
4
5
1
2
Kamis 3
4
5
1
2
Jumat 3
4
5
1
2
Sabtu 3
4
5
* Beri Tanda centang (√) pada kolom yang dipilih
 Form Ceklist Wastafel Sekolah

Nama Sekolah : Minggu Ke : ………..

Air Sabun Wastafel Handuk/Tisu

Berkerak/Berlumut
Sabun Cuci Tangan

Sabun Cuci Piring

Tidak Mengalir
Hari Petugas Piket Kelas TTD Dokcil TTD Wamantik TTD KS/Guru & Stempel Catatan Catatan Duta IDE

Sabun Mandi
Petugas

Tidak Ada
Mengalir

Bersih

Ada
1
2
Senin 3
4
5
1
2
Selasa 3
4
5
1
2
Rabu 3
4
5
1
2
Kamis 3
4
5
1
2
Jumat 3
4
5
1
2
Sabtu 3
4
5
* Beri Tanda centang (√) pada kolom yang dipilih
 Item Indikator Score
Item Indikator Score Ada 2
Banyak (2) 2 Edukasi Kadang2 ada 1
Ketersediaan air
mengalir / Cukup (1) 1 Tidak ada 0
sumber + tandon Kebiasaan Cuci Tangan
Kurang (0) 0 Selalu Cuci Tangan 2
Jernih (2) 2 Kebiasaan Anak Kadang2 cuci tangan 1
Kebersihan Air Keruh (1) 1 Tidak cuci tangan 0
Berjentik (0) 0 Banyak 2
Ketersediaan air
Ventilasi Cukup (1) 1 Cukup 1
mengalir/sumber + tandon
Pencahayaan Cukup (1) 1 Kurang 0
Keadaan fisik
toilet Dinding Bersih (1) 1 Jernih 2
Pintu Berfungsi Baik (1) 1 Kebersihan Air Keruh 1
Toilet Laki-Laki dan Perempuan Terpisah (1) 1 Jentik 0
Bau harum (2) 2 Baik 2
Keadaan toilet Tidak berbau (1) 1 Keadaan fisik wastafel Cukup 1
Bau pesing (0) 0 Kurang 0
Sikat kamar mandi/lantai (1) 1 Ada 2
Perlengkapan
kebersihan Sikat WC (1) 1 Sabun cuci tangan Kadang2 ada 1
kamar mandi
Cairan pembersih kerak & Pengharum (1) 1 Perlengkapan kebersihan cuci Tidak ada 0
Sabun (1) 1 tangan Ada 2
Perlengkapan
Gayung (1) 1 handuk / tisu Kadang2 ada 1
kebersihan diri
Gantungan pakaian (1) 1 Tidak ada 0
Lancar (2) 2 Lancar 2
Keadaan saluran
Cukup lancar (1) 1 Keadaan saluran pembuangan Cukup lancar 1
pembuangan
Tersumbat (0) 0 Tersumbat 0
Aktif (2) 2 Rutin 2
Keaktifan
Keaktifan petugas piket
petugas piket Kadang-kadang (1) 1 Kadang2 1
kebersihan wastafel
kebersihan toilet
 Keaktifan
Keaktifan petugas piket
petugas piket
kebersihan wastafel
kebersihan toilet
Pasif (0) 0 Tidak ada 0