FORMULIR WAWANCARA KASUS DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSA

KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Wawancara :

Umur
Gejala Lab Obat

St. Rawat
Tgl Mulai
Tgl Berobat Nama Penderita Alamat

Sklera mata kuning

Demam

Parasit Malaria
Air kencing the
L P

Sakit Kepala

Berkeringat

Hat sakit
Demam

Shock
Mual

IgG
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………………. Petugas Surveilans ……………

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………
NIP. NIP.
 FORMULIR RAWAT JALAN / RAWAT INAP
KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Wawancara :

Umur Gejala Lab Obat / Tindakan

Sklera mata kuning

Diagnosis

St. Rawat
Tgl Mulai

Parasit Malaria
Tgl Berobat Nama Penderita Alamat

Air kencing the

L P Demam

Sakit Kepala

Berkeringat

Hat sakit
Demam

Shock
Mual

IgG
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………………. Petugas Surveilans ……………

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………
NIP. NIP.
S DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSA
B HEPATITIS A

Tgl & Kondisi Pulang

Petugas Surveilans …………………………….

( …………………………………………………………….)
WAT JALAN / RAWAT INAP
B HEPATITIS A

Tgl & Kondisi Pulang

Petugas Surveilans …………………………….

( …………………………………………………………….)
 FORMULIR WAWANCARA MAKANAN - SUMBER PENULARAN
KLB HEPATITIS A

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Wawancara :

Umur
Gejala Makanan yang dimakan selama periode paparan *)

No Nama Alamat Sakit - Tidak

Sakit Kepala

Sklera mata
Berkeringat

Air kencing

Rumah
Kantn

Pesta
Hat sakit
L P

Demam

kuning

Shock
Mual

the
*) Periode paparan adalah waktu antara 15 hari kasus pertama s/d 50 hari kasus terakhir KLB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………………. Petugas Surveilans …………………………….

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)
NIP. NIP.
imakan selama periode paparan *)

Ket
Ransum
Penjaja

Surveilans …………………………….

………………………………………………….)
 LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB HEPATITIS A
MINGGUAN KLB

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Laporan :

Mg ……..
Meninggal Mg …….. Mg …….. Mg …….. Mg …….. Mg …….. Mg ……..

Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
Umur
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

0 - 4 th

5 - 14 th

15 - 24 th

25 - 44 th

> 45 th

Total

Mengetahui, Sumedang, …………………………………………

Kepala Puskesmas ………………………………. Petugas Surveilans …………………………….

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)
NIP. NIP.
 TABEL ANALISIS DATA MAKANAN - SUMBER PENULARAN
KLB HEPATITIS A

Lokasi :
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Makan Tidak Makan

Makanan RR
Populasi Kasus AR Populasi Kasus AR

Kantn

Rumah

Pesta

Penjaja

Ransum

Catatan : AR adalah kasus dibagi populasi x 100

RR adalah AR makan dibagi AR tdak makan

Mengetahui, Sumedang, …………………………………………

Kepala Puskesmas ………………………………. Petugas Surveilans …………………………….

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)
NIP. NIP.