FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : Februari 2023

Puskesmas : Kunti Kabupaten : Ponorogo

Kecamatan : Sampung Propinsi : Jawa Timur

Vaksin Tgl diambil

Umur / sex Campak sbl Tgl Timbul Hasil Spesimen
spesimen Klasifikasi final *
sakit
Diberi Keadaan
No. Epid Alamat lengkap vit A akhir
Kasus / KLB Nama anak Nama orang tua (Desa/RT/RW) Tidak / Y/T (H/M) Campak
Brp Rubella Bukan
L P
kali
tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin
tahu Lab Lab Camp /
Epid Klinis (+) Rub
(+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Periode KLB : Tgl……………… s/d…………………….. Sampung, 28-02-2023

Penjelasan : Kolom 16 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kunti
Kolom 17 H = Hidup M = Mati
* Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr. Danik Fahmi Anisah

NIP.19791231 201001 2 034
 TABEL : C RUTIN KAB / KOTA
LAPORAN KLINIS CAMPAK BUKAN KLB KABUPATEN PONOROGO
BULAN : / 2007

KABUPATEN :
PROPINSI :

JUMLAH KASUS : UMUR DAN STATUS IMMUNISASI KLINIS CAMPAK

MENDAPAT VIT. A
NO PUSKESMAS / RS < 1 TH. 1 - 4 TH 5 - 9 TH. 10 - 14 TH > 15 TH
YA TDK RAGU MATI TOTAL YA TDK RAGU MATI TOTAL YA TDK RAGU MATI TOTAL YA TDK RAGU MATI TOTAL YA TDK RAGU MATI TOTAL YA TDK

TOTAL

KELENGKAPAN LAPORAN : An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ponorogo
KETEPATAN LAPORAN : Kasubdin P2P
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : /

Puskesmas : ………………………. Kabupaten : ……………………….

Kecamatan : .……………………… Propinsi : ……………………….

Vaksin Tgl diambil

Umur / sex Campak sbl Tgl Timbul Hasil Spesimen
spesimen Klasifikasi final *
sakit
Diberi Keadaan
No. Epid Alamat lengkap vit A akhir
Kasus / KLB Nama anak Nama orang tua (Desa/RT/RW) Tidak / Y/T (H/M) Campak
Brp Rubella Bukan
L P
kali
tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin
tahu Lab Lab Camp /
Epid Klinis (+) Rub
(+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl……………… s/d…………………….. Kec…..………..., Tgl ……………………

Penjelasan : Kolom 16 Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 17 H = Hidup M = Mati Kepala Puskesmas………………….
* Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

…………………………….
NIP. ………………………