Diisi oleh guru dan petugas kesehatan B RIWAYAT IMUNISASI

Memiliki catatan imunisasi ☐ T ☐ Y

FORMULIR PENJRINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Saat bayi mendapat imunisasi ☐ T ☐ Y
Pada SD kelas 1 mendapat ☐ T ☐ Y
I Identitas Anak
imunisasi
Usia Sekolah
Pada SD kelas 2 mendapat ☐ T ☐ Y
PUSKESMAS :
imunisasi
Sekolah :
Pada SD kelas 3 mendapat ☐ T ☐ Y
Puskesmas :
imunisasi
Kabupaten/Kota :
Jenis kelamin
PUSKESMAS : ☐ LAKI LAKI C RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
: ☐ PEREMPUAN a Tuberkulosis (TBC) ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
JENIS STABILITAS b Diabetes Melitius ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
☐ Netra ☐ Deksa c Hepatitis / Sakit Kuning ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
☐ Rungu ☐ Autisme d Asma / Bengek ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
☐ Rungu Wicara ☐ Granda e Pennyakit Jantung ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
☐ Grahita ☐ ADHD f Stroke / Lumpuh ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
g Obesitas /Gemuk ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
h Tekanan Darah Tinggi ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUISIONER
i Kanker / Tumor ganas ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
A Riwayat Kesehatan Anak
j Anemia ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
1 Alergi Makanan Tertentu ☐ T ☐ Y:
k Talasemia ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
2 Alergi Obat Tertentu ☐ T ☐ Y:
l Haemofilia ☐ T ☐ Y ☐ Tidak tahu
3 Pernah Mengalami Cidera ☐ T ☐ Y:
Serius akibat kecelakaan (gagar otak,patah tulang,lainnya)
4 Riwayat kejang berulang ☐ T ☐ Y: D GAYA HIDUP
5 Riwayat pingsan ☐ T ☐ Y: a Sarapan ☐ selalu ☐ kadang ☐ Tidak pernah
6 Riwayat tranfusi darah ☐ T ☐ Y: b Jajan ☐ selalu ☐ kadang ☐ Tidak pernah
7 Riwayat kelainan bawaan yang ☐ T ☐ Y: C Resiko merokok ☐ T ☐ Y
dimiliki D Resiko alcohol / nabza ☐ T ☐ Y
8 Riwzyzt pennyakit lainnya ☐ T ☐ Y:

E KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah pubertas ☐ T ☐ Y
 Risiko IMS ☐ T ☐ Y B PEMERIKSAAN STATUS GIZI
Risiko kekerasan seksual ☐ T ☐ Y Berat badan Kg
Kusus peserta didik perempuan Tinggi badan cm
Gangguan menstruasi ☐ T ☐ Y Kategori status gizi
IMT (BB/TB) ☐ Normal ☐ Kurus
☐ Sangat kurus ☐ Gemuk
F KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL ☐ Sangat gemuk
SKOR KESULITAN TB/U (shunting) ☐ T ☐ Y
Gejala emosional (E) ☐ N ☐ Borderlin ☐ Abnormal ☐ T ☐ Y
Tanda klinis anemia
e (Conjungtiva atau kelopak mata bagian bawah pucat,bibir,lidah,telapak tangan pucat)
Masalah perilaku (C) ☐ N ☐ Borderlin ☐ Abnormal
e
Hiperaktifitas (H) ☐ N ☐ Borderlin ☐ Abnormal C PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
e Rambut ☐ Tdk sehat ☐ Sehat
Masalah teman sebaya ☐ N ☐ Borderlin ☐ Abnormal Kulit bercak putih, merah, ☐ T ☐ Y
(P) e hitam
SKOR KEKUATAN Kulit bercak putih mati rasa ☐ T ☐ Y
Perilaku Prososial ☐ N ☐ Borderlin ☐ Abnormal Kulit bersisik ☐ T ☐ Y
e Kulit ada memar ☐ T ☐ Y
Kulit ada luka sayatan ☐ T ☐ Y
Kulit ada luka koreng ☐ T ☐ Y
G KESEHATAN INTREGENSIA Kulit ada luka koreng yg ☐ T ☐ Y
MODALITAS BELAJAR sukar sembuh
fisual ☐ Optimal ☐ Ckp optimal ☐ Belum optimal ☐ ☐ Y
Kulit ada bekas suntikan T
audio ☐ Optimal ☐ Ckp optimal ☐ Belum optimal ☐ ☐ Sehat
Kuku Tdk sehat
kinestetik ☐ Optimal ☐ Ckp optimal ☐ Belum optimal
dominasi otak ☐ Kiri ☐ Kanan ☐ kIri kanan
III PEMERIKSAAN FISIK D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN
A PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL Mata Luar ☐ Normal ☐ Tidak Normal
1 Tekanan darah Mm/Hg Tajam Penglihatan ☐ Normal ☐ Kelainan refraksi
Nadi (per menit) kali ☐ Low vision
Pernafasan (per menit) kali Kacamata ☐ T ☐ Y
Temperature suhu 0
c Buta Warna ☐ T ☐ Y
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN Telinga luar ☐ Sehat ☐ Infeksi ☐ Serumen
Tajam pendengaran ☐ Normal ☐ Ada gangguan
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
Celah bibir/langit-langit ☐ Tidak ☐ Ya
Luka pada sudut mulut ☐ Tidak ☐ Ya
Sariawan ☐ Tidak ☐ Ya
Lidah kotor ☐ Tidak ☐ Ya
Luka lainnya ☐ Tidak ☐ Ya
KESEHATAN GIGI DAN GUSI
4 4 4 4 4 4 4
Gigi berlubang/karies ☐ Tidak ☐ Ya
7 6 5 4 3 2 1
Gigi mudah berdarah ☐ Tidak ☐ Ya
8 8 8 8 8
Gusi bengkak ☐ Tidak ☐ Ya
5 4 3 2 1
Gigi kotor (plak dan sisa ☐ Tidak ☐ Ya
I
makanan)
V
Karang gigi ☐ Tidak ☐ Ya
Susunan gigi depan tidak ☐ Tidak ☐ Ya
teratur
ISI KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL SESUAI KONDISI GIGI H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN
STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Jumlah nilai
1 Gigi tidak ada karies A 0 ☐ Baik sekali ☐ Kurang
2 Gigi dengan karies (berlubang) B 1 ☐ Baik ☐ Kurang sekali
3 Gigi ada tambalan & karies C 2 ☐ Cukup
4 Gigi ada tambalan tanpa karies D 3 IV KESIMPULAN
5 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies E 4
6 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain F 5
7 Gigi dengan fissure sealant (pelepas gigi) ☒ 6
8 Protesa cekat/crown, abutment, veneer H 7
(gigi palsu)
9 Gigi tidak tumbuh ☒ 8 V RUJUK ☐ T ☐ Y

DIAGRAM GIGI Tanggal, ………………………………

MENGETAHUI
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 Paraf
17 16 15 14 13 12 11

Petugas Puskesmas Paraf

Guru 31 32 33 34 35 36 37
71 72 73 74 75
III

(……………………………………) (……………………………………)
G. PEMERIKSAAN ALAT BANTU
Penglihatan/Loupe ☐ T ☐ Y
Pendengaran ☐ T ☐ Y
Kursi roda ☐ T ☐ Y
Tongkat /kruk ☐ T ☐ Y
Kaki/tangan/mata protesa ☐ T ☐ Y
VI. TINDAK LANJUT

Pemantauan oleh orang tua/guru

Paraf Orang Tua Paraf Guru

(……………………………………) (……………………………………)

Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas (Jika

diperlukan Rujukan)

Paraf orang tua

Paraf guru
Tanggal