Atap, 07 Januari 2021

Nomor :-
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Hadi Joko Fitrianto, Amd.Kep
2. NIP : 19780902 200312 1 010
3. Pangkat / Gol : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
4. Jabatan : Petugas Pustu Tepian Sembakung
5. Unit / Instansi : Puskesmas Atap Sembakung

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Atap Kecamatan Sembakung
Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara ke UPT Puskesmas Sampung Kecamatan Sampung Kabupaten
Ponorogo Jawa Timur. Adapun alasan saya mengajukan pindah tugas adalah mendekatkan dengan
keluarga ( Orang tua dan Anak ) dan terutama Orang tua sudah tua dan sering sakit sakitan, mengingat
saya sudah 16 (Enam belas) tahun mengabdi di Kabupaten Nunukan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy DP3/SKP 2 (dua) tahun terakhir
5. Fotocopy Ijazah terakhir
6. Fotocopy Karpeg
7. Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas
8. Surat Penerimaan dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo Jawa Timur
9. Surat peryataan bahwa tidak sedang atau menjalani hukuman disiplin dan atau proses pengadilan dan
tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya.

atas perhatiannya dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Hadi Joko Fitrianto, Amd.Kep

NIP.19780902 200312 1 010