Ampana, 25 Februari 2021

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth. Bupati Tojo Una-Una
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Daerah
Kabupaten Tojo Una-Una
di.-
Ampana
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : dr. Niko, S.Ked
2 NIP : 19811125 200902 1 001
3 Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
4 Jabatan : Direktur
5 Instansi : RSUD Ampana
6 Pendidikan Terakhir : D-3 Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk untuk mengikuti seleksi administrasi dan
akademik Ke Jenjang S1 Kebidanan, Tahun Akademik 2020/2021 di Kampus Kurnia Jaya Persada
Palopo, di Poso.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1 Surat Tugas mengikuti seleksi Administrasi Akademik
2 Surat Rekomendasi Direktur RSUD Ampana
3 Surat Pernyataan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
4 Foto Copy SKP TahunTerakhir
5 Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
6 Surat Keterangan tidak akan menuntut penyesuaian Pangkat dan / atau Gelar
7 Foto Copy Jadwal Pendidikan
8 Foto Copy SK Pengangkatan CPNS
9 Foto Copy SK PNS
10 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
11 Foto Copy SK Inpasing Jabatan Terakhir
12 Foto Copy Ijazah Terakhir
13 Foto Copy Transkrip Nilai Ijasah Terakhir
14 Surat perjanjian Kerjasama (MOU) antara Kampus dengan Unsimar
15 Surat perjanjian Kerjasama (MOU) antara Kampus dengan Pemkab Tojo Una-una

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan agar kiranya permohonan ini dapat
dipertimbangkan untuk ditindaklanjuti. Terima Kasih

Hormat saya,

dr. Niko, S.Ked

 Nip. 19811125 200902 1 001

Ampana, 25 Februari 2020

Perihal :Permohonan Melanjutkan Pendidikan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tojo Una-una
di.-
Ampana

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Niko, S.Ked
2 NIP : 19811125 200902 1 001
3 Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
4 Jabatan : Direktur
5 Instansi : RSUD Ampana
6 Pendidikan Terakhir : D-3 Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Melanjutkan Pendidikan Ke Jenjang

S1 Kebidanan, Tahun Akademik 2021/2022 di Kampus Kurnia Jaya Persada Palopo, di Poso.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK 80%
2. Foto Copy SK 100%
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy Ijazah Terakhir
5. Foto Copy SKP Tahun Terakhir

Demikian surat permohonan ini di buat, besar harapan agar kiranya permohonan ini dapat
dipertimbangkan untuk ditindaklanjuti. Terima Kasih

Hormat saya,

dr. Niko, S.Ked

Nip. 19811125 200902 1 001