Tembilahan, 13 November 2021

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
di –
TEMBILAHAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SETIAWATI,AMK
NIP : 19860306 200903 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staf P2PTM Keswa dan Napza
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya Saya dapat

diberikan Surat Izin Belajar untuk mengikuti Pendidikan pada Program Studi (S1)
Kesehatan Masyarakat pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan AL - INSYIRAH Pekanbaru
Tahun Akademi 2021.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Surat Persetujuan mengikuti Pendidikan dari Pimpinan Unit Kerja

2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP dan DP3 Tahun Terakhir
7. Fotocopy Kartu Mahasiswa
8. Riwayat Hidup
9. Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kuliah
10. Fotocopy Ijazah Terakhir
11. Fotocopy Jadwal Kuliah
12. Akreditasi Prodi
13. Forlap DIKTI

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak dengan harapan kiranya
Bapak berkenan mengabulkan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

SRI SETIAWATI, AMK

NIP. 19860306 200903 2 010
 Tembilahan, 13 November 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Indragiri Hilir
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian Sumber
Daya Manusia Kabupaten Indragiri
Hilir
di –
TEMBILAHAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SETIAWATI, AMK
NIP : 19860306 200903 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staf P2PTM Keswa dan Napza
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya Saya dapat

diberikan Surat Izin Belajar untuk mengikuti Pendidikan pada Program Studi (S1)
Kesehatan Masyarakat pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan AL-INSYIRAH Pekanbaru
Tahun Akademi 2021.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Surat Persetujuan mengikuti Pendidikan dari Pimpinan Unit Kerja

2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP dan DP3 Tahun Terakhir
7. Fotocopy Kartu Mahasiswa
8. Riwayat Hidup
9. Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kuliah
10. Fotocopy Ijazah Terakhir
11. Fotocopy Jadwal Kuliah
12. Akreditasi Prodi
13. Forlap DIKTI

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak dengan harapan kiranya
Bapak berkenan mengabulkan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

SRI SETIAWATI, AMK

NIP. 19860306 200903 2 010