Anda di halaman 1dari 1

Luwuk, 9 Oktober 2022

Kepada,
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Yth. Bupati Banggai
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nurmasita Datu Adam, S.Kep
NIP : 19691201 198903 2 009
Tempat/Tanggal lahir : Luwuk, 1 Desember 1969
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Sekertaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Banggai

Dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar melanjutkan pendidikan pada :


Perguruan Tinggi : ITKES Muhammadiyah Sidrap
Fakultas : Keperawatan dan Kebidanan
Program Studi : Profesi Ners
Jenjang Pendidikan : Profesi Ners
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Syarif Al-Qadri No.11, Rijang Pitu, Kec. Maritengngae
Kabupaten Sidenreng Rappang, Sulawesi Selatan KP. 91611

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu berikut ini saya lampirkan :


1. Surat Keterangan lulus seleksi/aktif kuliah dari Perguruan Tinggi
2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto Copy SK 80% dan SK 100%
4. Foto Copy SKP 2 (dua) tahun terakhir
5. Dokumen perencanaan kebutuhan Tugas Belajar SDM Kesehatan untuk 5 (lima) tahun
6. Surat Keterangan dari Kepala BKPSDM bahwa tidak sedang/tidak pernah menjalani proses hukum
disiplin tingkat sedang maupun berat
7. Surat Keterangan dari Kepala BKPSDM bahwa tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajar
8. Surat Keterangan dari Kepala BKPSDM bahwa tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara
9. Foto Copy Ijazah terakhir dilegalisir
10. Surat Rekomendasi mengikuti tugas belajar dari pimpinan/Atasan langsung
11. Surat Perjanjian terkait pemberian tugas belajar (MOU) antara Pemerintah Kab. Banggai dengan
Perguruan Tinggi yang diketahui L2DIKTI
12. Surat Pernyataan perkuliahan di luar jam kerja
13. Izin dari Kementerian terkait bahwa Tugas Belajar diselenggarakan secara jarak jauh, Kelas malam
dan/atau kelas sabtu minggu
14. Foto Copy Akreditas dari BAN-PT
15. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah

Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuan dan izin Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nurmasita Datu Adam, S.Kep


NIP: 19691201 198903 2 009

Anda mungkin juga menyukai