Nomor : 800/ /Peg/2023 Kepada Yth.

:
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Nias Utara
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Cq. Kepala BKD Kabupaten Nias Utara
di
Lotu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Tugas Belajar atas nama :
Nama : YUSMEIMAN ZAI, S.K.M
NIP : 19930515 201503 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
Sebagai bahan pertimbangan usulan tersebut, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Kepala Perangkat Daerah;
2. Surat permohonan;
3. Surat keputusan diterima/Lulus seleksi di Perguruan Tinggi;
4. Fotocopy akreditas dari BAN-PT;
5. Fotocopy izin/persetujuan penyelenggaraan program studi yang diterbitkan oleh
Kementerian yang menyelenggaraka urusan pemerintahan di bidang pendidikan sesuai
ketentuan perundang-undangan untuk kampus yang melaksanakan perkutiahan jarak
jauh, kelas malam dan/atau sabtu-minggu;
6. Fotocopy ijazah terakhir;
7. Fotocopy transkrip nilai terakhir;
8. Fotocopy keputusan pengangkatan PNS dan keputusan pangkat terakhir;
9. Fotocopy keputusan pengangkatan jabatan terakhir ;
10. Fotocopy sasaran kinerja pegawai dan penilaian sasaran kinerja pegawai 2 (dua) tahun
terakhir;
11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat yang dikeluarkan Badan Kepegawaian Daerah (BKD} Kabupaten Nias Utara;
12. Surat keterangan tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan Negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS yang dikeluarkan oleh Badan
Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
13. Surat keterangan tidak pernah dihentikan atau dibatalkan tugas belajarnya yang
dikeluarkan oleh Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah/ pemerintah daerah;
15. Surat peryataan bersedia ditempatkan dimana saja setelah menyelesaikan tugas belajar;
16. Surat pernyataan bersedia melaksanakan ikatan dinas pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara sejak menyelesaikan tugas belajar, kecuali bagi PNS tugas betajar biaya mandiri;
dan
17. Surat persetujuan dari suami/istri atau orang tua bagi yang betum berketuarga
untuk menjatani tugas belajar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Lotu, Mei 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN

YA’ADIL TELAUMBANUA, SKM,MKM

Pembina Utama Muda
NIP. 19681027 198902 1 001
Nomor : 800/ /Peg/2023 Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Nias Utara
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Cq. Kepala BKD Kabupaten Nias Utara
di
Lotu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Tugas Belajar atas nama :
Nama : LIBERTI DEBORA HAREFA, Amd.Keb S.K.M
NIP : 19900515 201704 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
Sebagai bahan pertimbangan usulan tersebut, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Kepala Perangkat Daerah;
2. Surat permohonan;
3. Surat keputusan diterima/Lulus seleksi di Perguruan Tinggi;
4. Fotocopy akreditas dari BAN-PT;
5. Fotocopy izin/persetujuan penyelenggaraan program studi yang diterbitkan oleh
Kementerian yang menyelenggaraka urusan pemerintahan di bidang pendidikan sesuai
ketentuan perundang-undangan untuk kampus yang melaksanakan perkutiahan jarak
jauh, kelas malam dan/atau sabtu-minggu;
6. Fotocopy ijazah terakhir;
7. Fotocopy transkrip nilai terakhir;
8. Fotocopy keputusan pengangkatan PNS dan keputusan pangkat terakhir;
9. Fotocopy keputusan pengangkatan jabatan terakhir ;
10. Fotocopy sasaran kinerja pegawai dan penilaian sasaran kinerja pegawai 2 (dua) tahun
terakhir;
11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat yang dikeluarkan Badan Kepegawaian Daerah (BKD} Kabupaten Nias Utara;
12. Surat keterangan tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan Negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS yang dikeluarkan oleh Badan
Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
13. Surat keterangan tidak pernah dihentikan atau dibatalkan tugas belajarnya yang
dikeluarkan oleh Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah/ pemerintah daerah;
15. Surat peryataan bersedia ditempatkan dimana saja setelah menyelesaikan tugas belajar;
16. Surat pernyataan bersedia melaksanakan ikatan dinas pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara sejak menyelesaikan tugas belajar, kecuali bagi PNS tugas betajar biaya mandiri;
dan
17. Surat persetujuan dari suami/istri atau orang tua bagi yang betum berketuarga
untuk menjatani tugas belajar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Lotu, Mei 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN

YA’ADIL TELAUMBANUA, SKM,MKM

Pembina Utama Muda
NIP. 19681027 198902 1 001
Nomor : 800/ /Peg/2023 Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Nias Utara
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Cq. Kepala BKD Kabupaten Nias Utara
di
Lotu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Tugas Belajar atas nama :
Nama : DWI PANNISARI DAELI, S.Kep.,Ns
NIP : 19910625 201403 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Seksi Sumber Daya Manusia Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
Sebagai bahan pertimbangan usulan tersebut, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Kepala Perangkat Daerah;
2. Surat permohonan;
3. Surat keputusan diterima/Lulus seleksi di Perguruan Tinggi;
4. Fotocopy akreditas dari BAN-PT;
5. Fotocopy izin/persetujuan penyelenggaraan program studi yang diterbitkan oleh
Kementerian yang menyelenggaraka urusan pemerintahan di bidang pendidikan sesuai
ketentuan perundang-undangan untuk kampus yang melaksanakan perkutiahan jarak
jauh, kelas malam dan/atau sabtu-minggu;
6. Fotocopy ijazah terakhir;
7. Fotocopy transkrip nilai terakhir;
8. Fotocopy keputusan pengangkatan PNS dan keputusan pangkat terakhir;
9. Fotocopy keputusan pengangkatan jabatan terakhir ;
10. Fotocopy sasaran kinerja pegawai dan penilaian sasaran kinerja pegawai 2 (dua) tahun
terakhir;
11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat yang dikeluarkan Badan Kepegawaian Daerah (BKD} Kabupaten Nias Utara;
12. Surat keterangan tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan Negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS yang dikeluarkan oleh Badan
Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
13. Surat keterangan tidak pernah dihentikan atau dibatalkan tugas belajarnya yang
dikeluarkan oleh Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Nias Utara;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah/ pemerintah daerah;
15. Surat peryataan bersedia ditempatkan dimana saja setelah menyelesaikan tugas belajar;
16. Surat pernyataan bersedia melaksanakan ikatan dinas pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara sejak menyelesaikan tugas belajar, kecuali bagi PNS tugas betajar biaya mandiri;
dan
17. Surat persetujuan dari suami/istri atau orang tua bagi yang betum berketuarga
untuk menjatani tugas belajar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Lotu, Mei 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN

YA’ADIL TELAUMBANUA, SKM,MKM

Pembina Utama Muda
NIP. 19681027 198902 1 001