Tanjung, 10 April 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (Satu)Bendel Yth. Bupati Lombok Utara
Perihal : Permohonan Izin Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Tugas Belajar Pengembangan Sumber Daya
PPDS - BK Manusia
di
TANJUNG

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan

dibawah ini:

Nama : dr. Happy Pramanda Putra

NIP : 198707202019021004
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Juli 1987
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata – III/c
Tugas/Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : UPT.BLUD.Puskesmas Gangga
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

Bermaksud mengajukan permohonan Tugas Belajar PPDS – BK Pegawai Negeri

Sipil. Sebagai bahan pertimbangan dimaksud bersama ini dilampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan yang bersangkutan;
2. Surat Rekomendasi dari atasan langsung dan Kepala Perangkat Daerah yang
menyatakan bahwa Pendidikan yang ditempuh sesuai dengan tugas
jabatannya;
3. Surat Perjanjian Tugas Belajar;
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS;
5. Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;
6. Surat Keterangan tidak sedang :
a) dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana;
b) mejalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang
atau hukuman disiplin berat; atau
7. Surat Keterangan tidak pernah :
a) dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 satu)
tahun terakhir;
b) dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
8. Surat keputusan/keterangan, pengumuman lulus seleksi dari perguruan
tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar;
9. Penilaian Kinerja minimal Baik 2 tahun terakhir;
10. Fotokopi PAK terakhir bagi pejabat fungsional;
11. Akreditasi Program Studi Minimal B.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas persetujuan permohonan

dimaksud disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Happy Pramanda Putra

NIP : 198707202019021004