Bulukumba, Februari 2022

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Perihal : Permohonan Tidak Sedang dalam Kabupaten Bulukumba
Pemeriksaan Pelanggaran Disiplin di
dan /atau tindak pidana Bulukumba

Bersama ini saya mengajukan permohonan surat keterangan tidak

sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana untuk
kelengkapan berkas persyaratan Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulukumba, yaitu :

Nama : dr. Riska Mega Hikmah Waliulu

NIP : 19880304 201903 2 014
Pangkat/gol : Penata Muda Tk.1 / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Nomor Telepon : 085242127772
Pendidikan terakhir : Profesi Dokter
Tempat perkuliahan : Universitas Hasanuddin
Program pendidikan : Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1

(satu) lembar :

1. Fotokopi SK CPNS (legalisir)

2. Fotokopi SK PNS (legalisir);
3. Fotokopi Pangkat terakhir

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan dan persetujuan

Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Riska Mega Hikmah Waliulu

Pangkat : Penata Muda Tk.1
NIP. 19880304 201903 2 014
 Bulukumba, Februari 2022

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Perihal : Permohonan Tidak Pernah Dijatuhi Kabupaten Bulukumba
Hukuman Disiplin Paling Kurang (BKPSDM)
Tingkat Sedang dalam 1(Satu) di
Tahun Terakhir Bulukumba

Bersama ini saya mengajukan permohonan surat keterangan tidak

pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu)
tahun terakhir untuk kelengkapan berkas persyaratan Tugas Belajar bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulukumba, yaitu :

Nama : dr. Riska Mega Hikmah Waliulu

NIP : 19880304 201903 2 014
Pangkat/gol : Penata Muda Tk.1 / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Nomor Telepon : 085242127772
Pendidikan terakhir : Profesi Dokter
Tempat perkuliahan : Universitas Hasanuddin
Program pendidikan : Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1

(satu) lembar :

1. Fotokopi SK CPNS (legalisir)

2. Fotokopi SK PNS (legalisir);
3. Fotokopi Pangkat terakhir

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan dan persetujuan

Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Riska Mega Hikmah Waliulu

Pangkat : Penata Muda Tk.1
NIP. 19880304 201903 2 014