BIODATA PESERTA REFRESHER COURSE ATLS DI JAKARTA

TANGGAL,
Mohon ditulis dengan huruf cetak

NOMOR URUT :
(diisi oleh sekretariat)

NAMA LENGKAP : N U R A Y U S A R T I K A E K A S A P U T

NAMA PANGGILAN : A Y U

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : S U M E D A N G Tgl 1 2 0 5 1 9 9 0

USIA : 2 8 TAHUN
JENIS KELAMIN : Laki-laki √ Perempuan

AGAMA : √ Islam Kristen Katholik Hindu Budha

Lain-lain .........................................................................

ALAMAT RUMAH : Jalan Pendidikan, kel. Bontotangnga, kec. Tamalatea

Jeneponto- Sulawesi Selatan
.......................................................................... Kode Pos :

Telpon :

HP : 0 8 1 2 1 2 3 4 5 0 3 4

e-mail : nurayusartika@yahoo.com

DEPARTEMEN/KANTOR : PUSKESMAS TAMALATEA

Alamat Dept/Kantor JALAN BALAI DESA, KEL. BONTOTANGNGA, KEC. TAMALATEA

KAB. JENEPONTO

Telpon :
`
Fax :

TAHUN LULUS DOKTER : 2013

ASAL UNIVERSITAS : UNIVERSITAS YARSI

TAHUN LULUS SPESIALIS : .............................................................................................................................

ASAL UNIVERSITAS : .............................................................................................................................

TGL/BLN/THN LULUS ATLS : 7-Dec-14

TEMPAT PELATIHAN : Gedung Baktikes Puskes TNI

KOTA : JAKARTA

............................., .................................2018

Photo
3X4

( dr. Nur Ayu Sartika Eka Saputri)

Sekretariat Komisi Trauma IKABI, Perkantoran Mitra Matraman Jl. Matraman Raya 148 Blok A1-18 Jak-Tim email: atlsjkt@yahoo.com 3/25/2013
R I