DISIPLIDEMIA

DEFINISI

Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan dan penurunan dari fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama
adalah kenaikan kadar kolesterol total (kol-total), kolesterol LDL (kol-LDL), trigliserida
(TG), serta penurunan kolesterol HDL (kol-HDL).

EPIDEMIOLOGI

Data di Indonesia yang diambil dari riset kesehatan dasar nasional (RISKESDAS) tahun
2013 menunjukkan ada 35.9 % dari penduduk Indonesia yang berusia ≥ 15 tahun dengan
kadar kolesterol abnormal (berdasarkan NCEP ATP III, dengan kadar kolesterol ≥ 200
mg/dl) dimana perempuan lebih banyak dari laki-laki dan perkotaan lebih banyak dari di
pedesaan. Data RISKEDAS juga menunjukkan 15.9 % populasi yang berusia ≥ 15 tahun
mempunyai proporsi LDL yang sangat tinggi (≥ 190 mg/dl), 22.9 % mempunyai kadar
HDL yang kurang dari 40 mg/dl, dan 11.9% dengan kadar trigliserid yang sangat tinggi (≥
500 mg/dl).

KLASIFIKASI

a. Dislipidemia primer
Dislipidemia primer adalah dislipidemia akibat kelainan genetik. Pasien dislipidemia
sedang disebabkan oleh hiperkolesterolemia poligenik dan dislipidemia kombinasi familial.
Dislipidemia berat umumnya karena hiperkolesterolemia familial, dislipidemia remnan, dan
hipertrigliseridemia primer.
b. Dyslipidemia Sekunder
Pengertian sekunder adalah dislipidemia yang terjadi akibat suatu penyakit lain misalnya
hipotiroidisme, sindroma nefrotik, diabetes melitus, dan sindroma metabolik (tabel2).
Pengelolaan penyakit primer akan memperbaiki dislipidemia yang ada. Dalam hal ini
pengobatan penyakit primer yang diutamakan. Akan tetapi pada pasien diabetes mellitus
pemakaian obat hipolipidemik sangat dianjurkan, sebab risiko koroner pasien tersebut
sangat tinggi. Pasien diabetes melitus dianggap mempunyai risiko yang sama
 (ekivalen)dengan pasien penyakit jantung koroner. Pankreatitis akut merupakan menifestasi
umum hipertrigliseridemia yang berat.

ETIOLOGI

Etiologi dislipidemia dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya seperti:

1) Faktor Jenis Kelamin

Jenis kelamin merupakan faktor yang berhubungan dengan rendahnya kolesterol HDL.
Resiko terjadinya dislipidemia pada wanita lebih besar daripada pria. Sebagaimana
penelitian Cooper pada 589 perempuan didapatkan respon peningkatan kolesterol sedikit
berbeda yaitu kadar LDL kolesterol meningkat lebih cepat sedangkan kadar HDL kolesterol
juga meningkat sehingga rasio kadar kolesterol total/HDL menjadi rendah.
2) Faktor Usia
Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin menurun, begitu juga
dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga bercak perlemakan dalam tubuh
semakin meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan
kolesterol HDL relative tidak berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah dapat
ditemukan di pembuluh darah. Prevalensi hiperkolesterolemia pada kelompok usia 25-34
tahun adalah 9,3% dan meningkat sesuai dengan pertambahan usia hingga 15,5% pada
kelompok usia 55-64 tahun.
3) Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan salah satu faktor terjadinya dislipidemia. Dalam ilmu genetika
menyebutkan bahwa gen diturunkan secara berpasangan memerlukan satu gen dari ibu dan
satu gen dari ayah, sehingga kadar hiperlipidemia tinggi dan diakibatkan oleh faktor
dislipidemia primer karena faktor genetic.
4) Faktor Kegemukan
Salah satu penyebab kolesterol naik adalah karena kelebihan berat badan atau juga bisa
disebut dengan penyakit obesitas. Kelebihan berat badan ini juga bisa disebabkan oleh
makanan yang terlalu banyak yang mengandung lemak jahat tinggi di dalamnya. Kelebihan
berat badan dapat meningkatkan trigliserida dan dapat menurunkan HDL.
5) Faktor Olahraga
 Manfaat berolahraga secara teratur dapat membantu untuk meningkatkan kadar kolesterol
baik atau HDL dalam tubuh. Selain itu berolahraga mampu meproduksi enzim yang
berperan untuk membantu proses memindahkan kolesterol LDL dalam darah terutama pada
pembuluh arteri kemudian dikembalikan menuju ke hati untuk diubah menjadi asam
empedu. Asam empedu ini diperlukan melancarkan proses pencernaan kadar lemak dalam
darah. Semakin rutin berolahraga dengan teratur maka kadar kolesterol LDL dalam tubuh
akan semakin berkurang sampai menuju ke titik normal.
6) Faktor Merokok
Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan
menurunkan kolesterol HDL. Ketika pengguna rokok menghisap rokok maka secara
otomatis akan memasukkan karbon monoksida ke dalam paru-paru dan akan merusak
dinding pembuluh darah. Nikotin yang terkandung dalam asap rokok akan merangsang
hormone adrenalin, sehingga akan mengubah metabolisme lemak yang dapat menurunkan
kadar kolesterol HDL dalam darah.
7) Faktor Makanan
Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan arterosklerosis. Asupan
tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolestertol total dan LDL sehingga
mempunyai resiko terjadinya dislipidemia

PATOFISIOLOGI

Kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid diangkut dalam darah sebagai kompleks lipid dan
protein (lipoprotein). Lipid dalam darah diangkut dengan 2 cara yaitu jalur eksogen dan
jalur endogen. Jalur eksogen yaitu trigliserida dan kolesterol yang berasal dari makanan
dalam usus dikemas sebagai kilomikron. Selain kolesterol yang berasal dari makanan dalam
usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Baik
lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut
lemak eksogen. Jalur endogen yaitu trigliserida dan kolesterol yang disintesis oleh hati
mengalami hidrolisis dalam sirkulasi oleh lipoprotein lipase yang juga menghidrolisis
kilomikron menjadi partikel lipoprotein yang lebih kecil. LDL merupakan lipoprotein yang
mengandung kolesterol paling banyak (60-70%). Lipoprotein dikelompokkan menjadi 6
kategori yaitu :
a) Kilomikron
b) LDL
c) LDL+very-low-density lipoprotein [VLDL]
d) Intermediate density lipoprotein
e) VLDL
f) VLDL+kilomikron

Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung
di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti meningkatnya jumlah
LDL seperti pada sindrom metabolik dan kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar HDL
maka HDL bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.

DIAGNOSIS
Untuk gejalanya sebagian besar dislipidemia tidak memunculkan gejala yang berarti.
Dislipidemia biasanya diketahui ketika seseorang menjalani pemeriksaan rutin untuk darah
dan kondisi lainnya. Dislipidemia yang berat menimbulkan komplikasi yang serius
mengarah kepada penyakit jantung koroner dan stroke. Beberapa gejala umum yang muncul
yaitu pusing, Nyeri kepala hingga ke leher dan pundak, rasa kesemutan pada ujung jari
tangan dan kaki, keringat dingin, mual dan muntah, nyeri pada kaki, nyeri dada, dan mudah
lelah.

Anamnesis perlu dicari factor resiko aterosklerotik, yaitu kebiasaan merokok, riwayat
hipertensi, riwayat pemeriksaan kadar (konsentrasi) lipid sebelumnya yang menunjukkan
kadar plasma kolestrol HDL rendah, riwayat penyakit jantung dini pada keluarga

Pada pemeriksaan fisik dilakukan evaluasi tekanan darah, serta kelainan fisik lain yang
ditemui yang berkaitan dengan disiplidemia, misalnya bruit pada arteri karotis atau
gambaran klinis penyakit arteri perifer. Pada disiplidemia sekunder, dapat ditemui tanda-
tanda penyakit dasar seperti pada kasus syndrome cushing,syndrome nefrotik,
hipotiroidisme, hepatitis dsb.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan ini merupakan modal utama dalam mendiagnosis dyslipidemia. Pemeriksaan
profil lipid meliputi kolestrol total, LDL, HDL, dan Trigliserida. Kolesterol LDL
setidaknya dihitung dengan formula Friedewald (kecuali bila TG > 400 mg/dL atau dalam
keadaan tidak puasa) karena sebagian besar studi klinis menggunakan formula Friedewald.
Dengan formula Friedewald dapat diperhitungkan bahwa kolesterol LDL (dalam mg/dL) =
kolesterol total kolesterol HDL ̶ TG/5. Jika memungkinkan, sampel darah diambil setelah
puasa 12 jam. Hal ini hanya diperlukan untuk pemeriksaan TG yang juga dipakai untuk
penghitungan konsentrasi kolesterol LDL memakai formula Friedewald. Kolesterol total
dan HDL dapat diperiksa dalam keadaan tidak puasa. Pada keadaan di mana formula
Friedewald tidak dapat digunakan (konsentrasi TG > 400 mg/dL atau dalam keadaan tidak
puasa) maka dapat digunakan metoda direk (langsung) atau penghitungan kolesterol non-
HDL atau apoB. Pemeriksaan kolesterol LDL dengan metoda direk mempunyai keunggulan
berupa spesifisitas tinggi dan tidak dipengaruhi oleh variasi TG sehingga dapat
direkomendasikan untuk digunakan apabila tersedia. Kolesterol non-HDL dihitung
berdasarkan pengurangan kolesterol HDL terhadap kolesterol total.
b) Skrining
Sesuai ATP III terdapat beberapa kelompok populasi beresiko dengan target terapi yang
berbeda-beda. Skrining pemeriksaan profil lipid dianjurkan untuk individu berusia >20
tahun, yang meliputi pemeriksaan kadar kolestrol total, LDL, HDL, dan trigliserida.
Apabila hasil yang didapat normal, maka pemeriksaan ulangan dianjurkan setiap 5 tahun.
Untuk kelompok B dan C dengan kolestrol sudah mencapai sasaran., skrining dilakukan
setiap 1-2 tahun. Apabila kolestrol belum mencapai sasaran, skrining dilakukan setiap 3
bulan. Untuk kelompok A dengan kolestrol sudah mencapai sasaran, skrning dilakukan
setiap 6-12 bulan.
Untuk pemeriksaan kolestrol total, LDL dan HDL pasien tidak perlu dipuasakan,
sementara untuk pemeriksaan trigliserida, pasien diharuskan berpuasa 10-14 jam, agar
mendapatkan kadar trigliserida endogen. Sehingga untuk skrining, dianjurkan pasien puasa
12-16 jam semalam sebelumnya.

PENATALAKSANAAN
A. TERAPI NON-FARMAKOLOGIS
1) Diet
Diet yang dapat dipakai untuk menurunkan kolesterol LDL adalah diet asam lemak tidak
jenuh seperti MUFA dan PUFA karena faktor diet yang paling berpengaruh terhadap
peningkatan konsentrasi kolesterol LDL adalah asam lemak jenuh. Penurunan kolesterol
LDL yang diakibatkan oleh diet PUFA lebih besar dibandingkan dengan diet MUFA atau
diet rendah karbohidrat. Asam lemak trans diproduksi dari minyak nabati dengan cara
hidrogenasi, dan dapat ditemukan secara alami di dalam lemak hewani. Asam lemak trans
meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL. Sumber asam lemak trans
di dalam diet biasanya berasal dari produk yang terbuat dari minyak terhidrogenasi parsial
seperti biskuit asin (crackers), kue kering manis (cookies), donat, roti dan makanan lain
seperti kentang goreng atau ayam yang digoreng memakai minyak nabati yang
dihidrogenasi.
Diet kaya karbohidrat (>60% kalori total) berhubungan dengan penurunan konsentrasi
kolesterol HDL dan peningkatan konsentrasi TG. Oleh karena itu, asupan karbohidrat
dianjurkan kurang dari 60% kalori total. Asupan lebih rendah dianjurkan bagi pasien
dengan peningkatan konsentrasi TG dan konsentrasi kolesterol HDL rendah seperti yang
ditemukan pada pasien sindrom metabolik. Diet karbohidrat yang kaya serat dianggap diet
optimal pengganti lemak jenuh yang tujuannya meningkatkan efek diet pada konsentrasi
kolesterol LDL dan mengurangi efek yang tidak dikehendaki dari diet kaya karbohidrat
pada lipoprotein lain. Diet makanan tinggi serat seperti kacang-kacangan, buah, sayur dan
sereal memiliki efek hipokolesterolemik langsung.
2) Aktivitas Fisik
Tujuan melakukan aktivitas fisik secara teratur adalah mencapai berat badan ideal,
mengurangi risiko terjadinya sindrom metabolik, dan mengontrol faktor risiko PJK.
Pengaruh aktivitas fisik terhadap parameter lipid terutama berupa penurunan TG dan
peningkatan kolesterol HDL. Olahraga aerobik dapat menurunkan konsentrasi TG sampai
20% dan meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL sampai 10%. Sementara itu, olahraga
resisten hanya menurunkan TG sebesar 5% tanpa pengaruh terhadap konsentrasi HDL.
Efek penurunan TG dari aktivitas fisik sangat tergantung pada konsentrasi TG awal, tingkat
 aktivitas fisik, dan penurunan berat badan. Tanpa disertai diet dan penurunan berat badan,
aktivitas fisik tidak berpengaruh terhadap kolesterol total dan LDL.
3) Diet Suplemen
a. Fitosterol
Fitosterol berkompetisi dengan absorbsi kolesterol di usus sehingga dapat menurunkan
konsentrasi kolesterol total. Secara alami, fitosterol banyak didapat dalam minyak nabati
dan, dalam jumlah lebih sedikit, dalam buah segar, kacang kenari, dan kacang polong.
Fitosterol sering ditemukan sebagai bahan tambahan pada minyak goreng dan mentega.
Konsumsi fitosterol sebagai diet suplemen menurunkan kolesterol LDL sampai 15%.
Asupan sebesar 2 gram/hari dianggap sebagai pilihan terapi untuk menurunkan kolesterol
LDL. Asupan lebih dari 3 gram per hari tidak menurunkan konsentrasi kolesterol lebih
lanjut. Sampai saat ini belum ada bukti penurunan risiko kardiovaskular akibat konsumsi
fitosterol. Fitosterol tidak atau sedikit berpengaruh terhadap kolesterol HDL dan TG.
b. Protein kedelai
Protein kedelai berhubungan dengan penurunan 3-5% kolesterol LDL. Sebagian besar
studi menggunakan asupan protein kedelai lebih dari 40 mg/hari. Sebuah studi
menunjukkan asupan 25 mg/hari berhubungan dengan penurunan kolesterol LDL sebesar 5
mg/dL.
c. Makanan kaya serat
Diet serat yang larut dalam air seperti kacang polong, sayuran, buah, dan sereal mempunyai
efek hipokolesterolemik. Diet serat yang larut dalam air sebanyak 5-10 gram/hari dapat
menurunkan kolesterol LDL sebesar 5%. Anjuran diet serat yang larut dalam air untuk
menurunkan kolesterol LDL adalah 5-15 gram/hari.
d. PUFA Omega-3
Polyunsaturated fatty acid omega-3 adalah komponen yang ada dalam minyak ikan atau
diet mediterania. Asupan PUFA omega-3 yang berasal dari produk laut (seperti minyak
ikan) sebesar 4 gram sehari dilaporkan menurunkan konsentrasi TG 25-30%, menurunkan
konsentrasi kolesterol LDL 5-10%, dan menaikkan konsentrasi kolesterol HDL sebesar 1-
3%. Produk laut mengandung banyak PUFA omega-3 rantai panjang seperti EPA dan
DHA. Polyunsaturated fatty acid omega-3 yang berasal dari tanaman seperti kedelai dan
kenari mengandung asam linolenik alfa (PUFA rantai moderat) yang tidak menurunkan
 konsentrasi TG secara konsisten. Dosis farmakologis untuk menurunkan konsentrasi TG
adalah >2 gram/ hari. Suplementasi PUFA omega-3 rantai panjang dosis rendah (400
mg/hari) dalam margarin tidak menurunkan konsentrasi TG secara bermakna. Faedah
PUFA omega-3 terhadap mortalitas kardiovaskular berdasarkan berbagai studi tidak
konsisten walau satu studi di Jepang melaporkan terapi EPA berhubungan dengan
penurunan 19% kejadian kardiovaskular.

B. TERAPI FARMAKOLOGIS

Table 7. obat-obat hipolipidemik

1. Statin (inhibitor HMG-CoA reduktase)
Statin adalah obat penurun lipid paling efektif untuk menurunkan kolesterol LDL dan
terbukti aman tanpa efek samping yang berarti. Selain berfungsi untuk menurunkan
kolesterol LDL, statin juga mempunyai efek meningkatkan kolesterol HDL dan
 menurunkan TG. Berbagai jenis statin dapat menurunkan kolesterol LDL 18-55%,
meningkatkan kolesterol HDL 5-15%, dan menurunkan TG 7-30%. Cara kerja statin adalah
dengan menghambat kerja HMG-CoA reduktase.86 Efeknya dalam regulasi CETP
menyebabkan penurunan konsentrasi kolesterol LDL dan VLDL.
2. Inhibitor absorpsi kolesterol
Ezetimibe merupakan obat penurun lipid pertama yang menghambat ambilan kolesterol
dari diet dan kolesterol empedu tanpa mempengaruhi absorpsi nutrisi yang larut dalam
lemak. Dosis ezetimibe yang direkomendasikan adalah 10 mg/hari dan harus digunakan
bersama statin, kecuali pada keadaan tidak toleran terhadap statin, di mana dapat
dipergunakan secara tunggal. Tidak diperlukan penyesuaian dosis bagi pasien dengan
gangguan hati ringan atau insufisiensi ginjal berat. Kombinasi statin dengan ezetimibe
menurunkan kolesterol LDL lebih besar daripada menggandakan dosis statin.103
Kombinasi ezetimibe dan simvastatin telah diujikan pada subyek dengan stenosis aorta104
dan pasien gagal ginjal kronik.
3. Bile acid sequestrant
Terdapat 3 jenis bile acid sequestrant yaitu kolestiramin, kolesevelam, dan kolestipol. Bile
acid sequestrant mengikat asam empedu (bukan kolesterol) di usus sehingga menghambat
sirkulasi entero-hepatik dari asam empedu dan meningkatkan perubahan kolesterol menjadi
asam empedu di hati. Dosis harian kolestiramin, kolestipol, dan kolesevelam berturutan
adalah 4-24 gram, 5-30 gram, dan 3,8-4,5 gram. Penggunaan dosis tinggi (24 g kolestiramin
atau 20 g of kolestipol) menurunkan konsentrasi kolesterol LDL sebesar 18-25%. Bile acid
sequestrant tidak mempunyai efek terhadap kolesterol HDL sementara konsentrasi TG
dapat meningkat. Bile acid sequestrant direkomendasikan bagi pasien yang tidak toleran
terhadap statin. Efek sampingnya terutama berkenaan dengan sistem pencernaan seperti
rasa kenyang, terbentuknya gas, dan konstipasi.
4. Fibrat
Sebuah analisis meta menunjukkan bahwa fibrat bermanfaat menurunkan kejadian
kardiovaskular terutama jika diberikan pada pasien dengan konsentrasi TG di atas 200
mg/dL. Terapi kombinasi fibrat (fenofibrat) dengan statin pada pasien DM tidak lebih baik
dari terapi statin saja dalam menurunkan laju kejadian kardiovaskular kecuali jika
konsentrasi TG lebih dari 200 mg/dL, konsentrasi kolesterol LDL ≤84 mg/dL, dan
 konsentrasi kolesterol HDL ≤34 mg/Dl. Fibrat dapat menyebabkan miopati, peningkatan
enzim hepar, dan kolelitiasis. Risiko miopati lebih besar pada pasien dengan gagal ginjal
kronik dan bervariasi menurut jenis fibrat. Gemfibrozil lebih berisiko menyebabkan miopati
dibandingkan fenofibrat jika dikombinasikan dengan statin. Jika fibrat diberikan bersama
statin maka sebaiknya waktu pemberiannya dipisah untuk mengurangi konsentrasi dosis
puncak, misalnya: fibrat pada pagi dan statin pada sore hari. Dosis fenofibrat adalah 200
mg/hari, dengan dosis maksimal 200 mg/hari. Dosis gemfibrozil adalah 600 mg diberikan 2
kali sehari, dengan dosis maksimal 1200 mg/hari.
5. Asam nikotinat (Niasin)
Asam nikotinat menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak perifer ke
hepar sehingga sintesis TG dan sekresi kolesterol VLDL di hepar berkurang.112 Asam
nikotinat juga mencegah konversi kolesterol VLDL menjadi kolesterol LDL,113 mengubah
kolesterol LDL dari partikel kecil (small, dense) menjadi partikel besar, dan menurunkan
konsentrasi Lp(a). Dosis awal yang direkomendasikan adalah 500 mg/hari selama 4 minggu
dan dinaikkan setiap 4 minggu berikutnya sebesar 500 mg selama masih dapat ditoleransi
sampai konsentrasi lipid yang dikehendaki tercapai. Dosis maksimum 2000 mg/hari
menurunkan TG 20-40%, kolesterol LDL 15-18%, dan meningkatkan konsentrasi HDL 15-
35%. Alasan terbanyak menghentikan penggunaan niasin pada bulan pertama adalah efek
samping berupa keluhan pada kulit (ruam, pruritis, flushing), keluhan gastrointestinal, DM,
dan keluhan muskuloskeletal.
6. Inhibitor CETP
Cholesteryl ester transfer protein berfungsi membantu transfer cholesteryl ester dari
kolesterol HDL kepada VLDL dan LDL yang selanjutnya akan dibersihkan dari sirkulasi
melalui reseptor LDL di hepar. Terapi dengan inhibitor CETP mempunyai efek ganda yaitu
meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL dan menurunkan konsentrasi kolesterol LDL
melalui reversed cholesterol transport. Di antara 3 inhibitor CETP (torcetrapib, dalcetrapib
dan anacetrapib), torcetrapib telah ditarik dari pasaran karena meningkatkan kematian.
Monoterapi anacetrapib 40 mg, 150 mg, atau 300 mg selama 8 minggu menurunkan
konsentrasi kolesterol LDL berturutan sebesar 16%, 27%, 40%, dan 39% serta
meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL berturutan sebesar 44%, 86%, 139%, dan 133%.
7. Aferesis kolesterol LDL
 Tindakan aferesis ditujukan bagi pasien dengan HoFH atau HeFH berat. Dengan teknik
yang mahal tetapi efektif ini, kolesterol LDL dan Lp(a) dibuang dari plasma selama
dilakukan sirkulasi ekstrakorporeal setiap 1 atau 2 minggu sekali.
8. Terapi kombinasi
Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan bagi pasien yang target kolesterol LDL-nya tidak
tercapai dengan terapi statin dosis tinggi atau bagi pasien yang tidak toleran terhadap statin.
Kombinasi statin dan bile acid sequestrant dapat memperkuat penurunan kolesterol LDL
sebesar 10-20% dibandingkan dengan terapi statin tunggal. Terapi kombinasi ini dilaporkan
menurunkan laju aterosklerosis yang dideteksi dengan angiograf. Terapi kombinasi antara
ezetimibe dengan bile acid sequestrant atau dengan asam nikotinat menyebabkan penurunan
konsentrasi kolesterol LDL lebih besar dibandingkan penggunaan obat tunggal. Walau
demikian, belum ada evaluasi luaran klinis dari terapi kombinasi tersebut.

Referensi:
1. Tanto, C. (2014). kapita selekta kedokteran: edisi 4 jilid 2. jakarta: media aesculapius.
2. PERKI., 2013. Pedoman Tatalaksana Dislipidemia. Jakarta: Centra Communications.
3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Panduan Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia.
Indonesia:PERKENI; 2015.