1.

Pengertian Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan pasien

gawat darurat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di
puskesmas, yang sebelumnya dilakukan stabilisasi pasien terlebih
dahulu.

2. Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa

ditangani di puskesmas dapat segera dirujuk untuk mendapatkan
pelayanan lebih lanjut.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Tamalatea Nomor
001/PKM-TML/SK/I/2018
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer

5. Prosedur / 1. Petugas pendaftaran menerima pasien

Langkah-langkah
2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)

3. Petugas menganamnesa pasien apabila pasien sadar, apabila

tidak sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan
cek A (Airway),B (Breathing),C ( Circulation).

4. Petugas memeriksa vital sign pasien

5. Petugas mengkonsulkan kepada dokter

6. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

7. Dokter mencari tanda-tanda kegawatan

8. Dokter dan petugas menangani pasien dengan memberikan obat-

obat emergency, Oksigen atau memberi cairan infus, untuk men-
stabilkan pasien

9. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien

kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
 dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat dan
perlu penanganan lebih lanjut.

10. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani

keluarga pasien tentang persetujuan untuk dilakukan tindakan
medis ataupun persetujuan untuk dirujuk.

11. Petugas menyiapkan ambulance, sambil menunggu pasien stabil

12. Dokter membuatkan surat rujukan pasien ke Rumah Sakit

tersebut

13. Petugas dengan membawa perlengkapan emergency merujuk

pasien dengan ambulance ke Rumah Sakit rujukan

memeriksa menganamnesa pasien

menerima
menerima
kesadaran pasien apabila pasien sadar
pasien
pasien

memeriksa vital sign

melakukan anamnesa mengkonsulkan
pasien
dan pemeriksaan fisik kepada dokter

menyampaikan
menangani pasien dengan informed consent
mencari tanda-tanda
tentang kondisi pasien
kegawatan memberikan obat- obat
kepada keluarga
emergency
pasien

6. Bagan alir

membuatkan surat rujukan pasien menyiapkan memberikan form

ke Rumah Sakit ambulance informed consent

membawa perlengkapan
emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke Rumah
Sakit rujukan

7. Hal-hal yang 1. Kondisi pasien selama dalam perjalanan menuju Rumah Sakit
 Rujukan
perlu 2. Tersedia alat-alat Kesehatan, Oksigen dan obat emergensi yang
diperhatikan diperlukan
2. Infus terpasang dengan benar
8. Unit Terkait Pendaftaran,
1. Rekam medis
2. Buku catatan register pasien
9. Dokumen terkait
3. Form rujukan pasien
4. Form informed consent

10. Riwayat
perubahan
Tanggal mulai
dokumen No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1. SPO SPO menjadi SOP
15 Januari 2018
2. UPTD UPTD menjadi UPT
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY
No. Dokumen : 080/PKM-TML/DT/I/2018
No. Revisi : 01
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :15 Januari 2018
Halaman : I/2

UPT PUSKESMAS ABIDIN, SKM.,M.Kes

TAMALATEA NIP.196706181988031015

TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas pendaftaran menerima
pasien?
2. Apakah petugas memeriksa kesadaran pasien
(GCS)?
3. Apakah petugas menganamnesa pasien
apabila pasien sadar, apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga
pasen dan cek A (Airway),B (Breathing),C
( Circulation)?
Apakah petugas memeriksa vital sign pasien?
4. Apakah petugas mengkonsulkan kepada
5. dokter?
Apakah dokter melakukan anamnesa dan
6. pemeriksaan fisik?
Apakah dokter mencari tanda-tanda kegawatan
7. Apakah dokter dan petugas menangani pasien
8.
dengan memberikan obat- obat emergency,
Oksigen atau memberi cairan infus, untuk
menstabilkan pasien?

9. Apakah dokter menyampaikan informed

consent tentang kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena
kondisi pasien yang gawat dan perlu
10. penanganan lebih lanjut?
Apakah dokter memberikan form informed
consent untuk ditanda tangani keluarga pasien
11. tentang persetujuan untuk dilakukan tindakan
medis ataupun persetujuan untuk dirujuk?
12 Apakah petugas menyiapkan ambulance,
sambil menunggu pasien stabil?
Apakah dokter membuatkan surat rujukan
13.
pasien ke Rumah Sakit tersebut?
Apakah petugas dengan membawa
perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke Rumah Sakit rujukan?

Tanetea, 15 januari 2018

Penanggung Jawab,

dr. Nur Ayu Sartika Eka Saputri

NIP. 19900512 201704 2 005