PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAH
Jalan Ahmad Yani No. 13 Telp. (0769) 21250, 21289 Fax. (0769) 21289
RENGAT
Rengat, 14 Oktober 2022

Kepada Yth
Nomor : 800/BKP2D/1000 Sdr. Kepala Perangkat Daerah di
Sifat : Biasa Lingkungan Pemerintah
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Indragiri Hulu
Hal : Pencantuman Gelar PNS
di_
Tempat

Berdasarkan Surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan

Kepegawaian Negara Nomor : 8835/B-MP.01.01/SD/D/2021 hal Layanan
Pencantuman Gelar / Peningkatan Pendidikan dan Surat Nomor :
17766/B-MP.01.01/SD/D/2022 Hal Usul Kenaikan Pangkat Periode 1
Oktober 2022 dan Penyesuaian Pangkat Bagi Perawat Berijazah Ners,
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Pegawai Negeri Sipil yang telah memperoleh gelar / pendidikan baru
melalui ijin belajar atau tugas belajar dapat mengusulkan
Pencantuman Gelar apabila pangkat yang dimiliki sesuai dengan
Pendidikan baru yang diperoleh berdasarkan peraturan yang berlaku.
b. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki ijazah Sarjana (S1), pangkat
Pengatur Tingkat I (II/d) dan masa kerja pangkat terakhir minimal 3
tahun 6 bulan dapat mengusulkan Pencantuman Gelar.
c. Pegawai sebagaimana tersebut pada huruf b dibebaskan dari
persyaratan Ujian Dinas atau Ujian Penyesuaian Ijazah pada saat
mengusulkan Kenaikan Pangkat dari Pengatur Muda Tingkat I (II/d)
menjadi Penata Muda (III/a) apabila sudah mendapatkan penetapan
Pencantuman Gelar.
d. Pejabat fungsional yang memperoleh ijazah lebih tinggi agar terlebih
dahulu dilakukan Penilaian / Penetapan Angka Kredit sebelum
diusulkan Pencantuman Gelar.
e. Pencantuman Gelar Pegawai Negeri Sipil dapat diusulkan dengan
melampirkan persyaratan dibawah ini :

NO PERSYARATAN FORMAT NAMA PDF

1 Surat Pengantar dari Kepala OPD USUL_NIP.pdf
2 Formulir usulan Pencantuman Gelar FORM_NIP.pdf
(Terlampir)
3 Fotokopi sah (dilegalisir) SK Kenaikan SKKP_NIP.pdf
Pangkat Terakhir
4 Fotokopi sah (dilegalisir) Ijazah dan IJZAKHIR_NIP.pdf
Transkrip Nilai
5 Fotokopi sah (dilegalisir) SK Tugas Belajar SKTBIB_NIP.pdf
atau Ijin Belajar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 6 Fotokopi sah (dilegalisir) Akreditasi Program AKREDPT_NIP.pdf
Studi yang berlaku saat SK Tugas Belajar
atau Izin Belajar diterbitkan
7 Fotokopi sah (dilegalisir) DUPAK Per Tahun, DUPAK_NIP.pdf
terhitung dari Kenaikan Pangkat Terakhir
8 Asli PAK Per Tahun, terhitung dari Kenaikan PAK_NIP.pdf
Pangkat Terakhir
9 Screenshot keterangan berstatus lulus pada KETPT_NIP.pdf
Pangkalan Data Pendidikan Tinggi / Forlap
Dikti
(https://forlap.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
10 Fotokopi sah (dilegalisir) SKP 1 Tahun SKP1THN_NIP.pdf
terakhir *
11 Uraian Tugas yang Ditetapkan Pejabat URAITGS_NIP.pdf
Setingkat Eselon II *
* Persyaratan nomor 10 dan 11 khusus untuk usulan dari PNS
pangkat Pengatur Tingkat I (II/d) dengan Masa Kerja 3 tahun 6 bulan.

f. Berkas usulan disampaikan dalam bentuk hardcopy sebanyak 1

rangkap dan softcopy (scan pdf berwarna) sesuai format penamaan
yang telah ditentukan.
g. Berkas usulan diterima paling lambar tanggal 11 November 2022 dan
berkas yang diterima melebihi tanggal tersebut akan diusulkan pada
periode berikutnya.
h. Jika dari hasil pemeriksaan berkas ditemukan PNS yang terindikasi
menggunakan Ijazah Palsu, Kelas Jauh atau Ijazah diperoleh dengan
cara yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka usulan
tidak akan di proses.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

H. SUBRANTAS, S.P
NIP. 196309191986031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran : Surat Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Nomor : 800/BKP2D/1000
Tanggal : 14 Oktober 2022

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN GELAR

Data PNS
1 Nama
2 Nip
3 Pangkat / Gol Ruang
4 Tmt Pangkat / Gol Ruang
5 Jabatan
6 Unit kerja
7 No HP / WA
Data Pendidikan Saat Ini (Sesuai SK Pangkat Terakhir)
8 Tingkat Pendidikan
9 Nama Sekolah / Universitas
10 Program Studi
11 Gelar
Data Pendidikan Baru
12 Tingkat Pendidikan
13 Nama Sekolah / Universitas
14 Lokasi Sekolah / Universitas
15 Program Studi
16 Gelar
17 Nomor Ijazah
18 Tanggal Ijazah
19 Izin / Tugas Belajar
20 Tmt Izin / Tugas Belajar

PEMOHON

NAMA
NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)