Tana Toraja, 26 juli 2021

Lampiran : ( 1 ) Satu berkas Kepada Yth

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Bupati Bone
di_
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Wiradyanti.M ,AMKG
NIP : 19850403 200903 2 004
Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat gigi di Puskesmas Sandabilik
Unit kerja : Puskesmas Sandabilik, Kabupaten Tana Toraja
No HP : 085 255 361 041
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Bupati Kabupaten Bone kiranya dapat
disetujui untuk pindah tugas dari UPT Puskesmas Sandabilik Kabupaten Tana Toraja ke UPT
Puskesmas Palakka Kahu Kabupaten Bone, dengan alasan :

1. Ikuti suami ( Mutasi )

2. Ingin merawat orang tua dimasa tuanya
3. Karena situasi covid yang semakin meningkat, saya susah pulang untuk menjenguk anak-
anak saya 3 orang ,ada yang masih berusia 2 tahun (suami dan anak berdomisili di
Kelurahan Palattae, Kec.Kahu, Kab.Bone)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Sah SK Pertama ( CPNS ),
b. Foto Copy Sah SK PNS,
c. Foto Copy Sah SK PNS terakhir,
d. Foto Copy Karpeg,
e. Foto Copi Ijazah,
f. Surat Rekomendasi dari Puskesmas yang bersedia menerima,
g. Foto Copy SK Mutasi Suami,
h. Foto Copy surat nikah,
i. Foto Copy Sah Jabatan terakhir.
Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan kami kiranya dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
WIRADYANTI.M,AMKG
NIP. 19850403 200903 2 004
 Tana Toraja, 19 juli 2021
Lampiran : ( 1 ) Satu berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kepala Puskesmas Bontocani
di_
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Wiradyanti.M ,AMKG
NIP : 19850403 200903 2 004
Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat gigi di Puskesmas Sandabilik
Unit kerja : Puskesmas Sandabilik, Kabupaten Tana Toraja
No HP : 085 255 361 041
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Kepala Puskesmas Bontocani kiranya dapat
disetujui untuk pindah Tugas dari Puskesmas Sandabilik Kabupaten Tana Toraja ke Puskesmas
Bontocani Kabupaten Bone sebagai tenaga perawat gigi, dengan alasan :

1. Ikuti suami ( Mutasi )

2. Ingin merawat orang tua dimasa tuanya
3. Karena situasi covid yang semakin meningkat, saya susah pulang untuk menjenguk
anak-anak saya 3 orang ,ada yang masih berusia 2 tahun (suami dan anak berdomisili
di Kelurahan Palattae, Kec.Kahu, Kab.Bone)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy SK Pertama ( CPNS ),
b. Foto Copy SK PNS,
c. Foto Copy SK PNS terakhir,
d. Foto Copy Jabatan terakhir,
e. Foto Copy Karpeg,
f. Foto Copy surat nikah,
g. Foto Copy SK Mutasi Suami,
Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan kami kiranya dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

WIRADYANTI.M,AMKG
NIP. 19850403 200903 2 004
 Tana Toraja, 06 – 09 - 2021
Lampiran : ( 1 ) Satu berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kepala Dinas Kesehatan
di_
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Wiradyanti.M ,AMKG
NIP : 19850403 200903 2 004
Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat gigi di Puskesmas Sandabilik
Unit kerja : Puskesmas Sandabilik, Kabupaten Tana Toraja
No HP : 085 255 361 041
Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tana
Toraja kiranya dapat disetujui untuk pindah tugas dari UPT Puskesmas Sandabilik Kabupaten Tana
Toraja ke UPT Puskesmas Bontocani Kabupaten Bone, dengan alasan :

1. Ikuti suami ( Mutasi )

2. Ingin merawat orang tua dimasa tuanya
3. Karena situasi covid yang semakin meningkat, saya susah pulang untuk menjenguk
anak-anak saya 3 orang ,ada yang masih berusia 2 tahun (suami dan anak berdomisili
di Kelurahan Palattae, Kec.Kahu, Kab.Bone)
Sebagai bahan pertimbangan ibu bersama ini saya lampirkan :
j. Foto Copy Sah SK Pertama ( CPNS ),
k. Foto Copy Sah SK PNS,
l. Foto Copy Sah SK PNS terakhir,
m. Foto Copy Karpeg,
n. Foto Copi Ijazah,
o. Surat Permintaan Persetujuan Mutasi/Lolos Butuh,
p. Foto Copy SK Mutasi Suami,
q. Foto Copy surat nikah,
r. Foto Copy Sah Jabatan terakhir.
Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan kami kiranya dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

WIRADYANTI.M,AMKG
NIP. 19850403 200903 2 004
Catatan :
Mohon kiranya untuk dibuatkan surat pengantar ke

1. Kantor Inspektorat ( Surat Keterangan/ Surat yang berisikan keterangan bebas temuan
yang diterbitkan oleh Inspektorat dari asal PNS.)
2. Kantor BKD
- Surat pernyataan akan berisikan dari instansi asal bahwa PNS yang bersangkutan
tidak sedang dalam proses menjalani hukuman disiplin dan/atau proses peradilan
yang diterbitkan oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian paling
rendah menduduki JPT Pratama.
- Surat yang berisikan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan dinas yang
dikeluarkan PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian paling rendah
menduduki JPT Pratama
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS KESEHATAN
Jl.Tilanga’ No.03 Rantelemo Telp.(0423) 22129 Rantelemo

Makale,6 September 2021

Kepada
No : / SEK /Pers / IX /2021 YTH.Kepala BKPSDM
Lampiran :- Kabupaten Tana Toraja
Perihal : Surat Pengantar
Tempat

Dengan hormat,

bersama ini kami kirimkan Surat pengantar untuk kiranya dibuatkan surat pernyataan
bahwa yang bersangkutan tidak sedang dalam proses menjalani hukuman disiplin dan/ atau proses
peradilan serta surat penyataan bahwa PNS tersebut tidak sedang menjalani tugas belajar :

Nama : Wiradyanti.M,S.Tr.Kes

NIP : 19850403 200903 2 004

Pangkat/Gol : Penata,III/c

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sandabilik

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Tugas Belajar dan Pembebasan Fungsional
5. Surat Pengembalian Lulusan dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
6. Foto Copy SK Penempatan
7. Foto Copy SPMT
Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut,atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tana Toraja

dr.Ria Minoltha P.Tanggo

NIP.19820719 200804 2 002