Semarang, 16 Desember 2016

Kepada Yth,

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah

Di Semarang

Dengan Hormat,

Berdasar surat persetujuan pindah saya dari Pemerintah Kota Semarang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wukirsari, SKM

Nip : 19711101 199703 2 004
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 01 November 1971
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Epidemiolog
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Semarang
Alamat : Jl. Pandanaran 79

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat berkenan menerima

saya sebagai Aparatur Sipil Negara di Instansi Rumah Sakit Dr. Margono
Soekarjo di Purwokerto .
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat / Pangkat terakhir
4. Foto Copy Karpeg (Kartu Pegawai)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. DP3 / SKP 1 Tahun terakhir
7. Lampiran surat persetujuan pindah dari Walikota Semarang
8. Lampiran surat permohonan kepada Direkrur Kantor Kesehatan Pelabuhan di Cilacap

Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya untuk dapat diterima.
terima kasih.

Hormat Saya

Wukirsari, SKM
NIP . 19711101 199703 2 004
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat/Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Kenaikan Gaji berkala
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Foto Copy Kartu Pegawai
7. Foto Copy Kartu Taspen
8. Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir
9. Daftar Riwayat Hidup
10. Foto Copy KTP
11. Foto Copy Surat Nikah

Demikian surat permohonan ini saya haturkan kehadapan Bapak atas perhatian dan kebijakan Bapak saya
haturkan banyak terimakasih.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Berta Melawati, SKM

Nip : 19830618 201101 2 006

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Staf Pelayanan

Unit Kerja : RSD Kol. Abundjani Bangko Merangin Jambi

Alamat : BTN Merangin Raya Blok MM 1, No.1, Kec. Bangko Kab. Merangin Jambi

No Telepon : 081272542008

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, Juni 2015

Hormat Saya,

Lia Berta Melawati, SKM

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Berta Melawati, SKM

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1983

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : PNS

Alamat : BTN Merangin Raya Blok MM 1, No.1, Kec. Bangko Kab.

Merangin Jambi

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, Januari 2015

Hormat Saya,

Lia Berta Melawati, SKM

 Bangko, 27 Januari 2016

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kepada Yth,

Direktur RSD Kol. Abundjani Bangko
Di_
Bangko

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Berta Melawati, SKM

Nip : 19830618 201101 2 006

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1983

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Staf Pelayanan

Unit Kerja : RSD Kol. Abundjani Bangko Merangin Jambi

Bersama ini saya sampaikan permohonan pindah tugas kepada Bapak Direktur RSD Kol.
Abundjani Bangko ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, sehubungan dengan hal tersebut mohon
kiranya Bapak dapat berkenan memberikan persetujuan pindah tugas tersebut.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lia Berta Melawati, SKM

Nip.19830618 201101 2006
 Bangko, 01 Februari 2016

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kepada Yth,

Bapak Bupati Merangin
Di_
Bangko

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Berta Melawati, SKM

Nip : 19830618 201101 2 006

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1983

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Staf Kepegawaian & Diklat

Unit Kerja : RSD Kol. Abundjani Bangko Merangin Jambi

Alamat : BTN Merangin Raya Blok MM 01, Kec. Bangko Kab. Merangi

Jambi

No. Telephon : 081373630646 / 081272542008

Bersama ini saya sampaikan permohonan pindah tempat tugas ke Pemerintah Kota Semarang
Provinsi Jawa Tengah di karenakan mengikuti suami yang sedang proses mutasi ke Polda Jawa Tengah,
Mengurus orang tua yang sudah lanjut usia, dan semua saudara berdomisili di Jawa Tengah.
sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya Bapak dapat berkenan memberikan persetujuan pindah
tugas tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat / Pangkat terakhir
4. Foto Copy Karpeg (Kartu Pegawai)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. DP3 / SKP 1 Tahun terakhir
7. Bebas Kasus Inspektorat
8. Rekomendasi tempat menerima dari BKD Pemerintah Kota Semarang

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lia Berta Melawati, SKM

Nip.19830618 201101 2006
 Bangko, 15 Februari 2016

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kepada Yth,

Bapak Gubernur Jambi
C.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jambi
Di_
Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Berta Melawati, SKM

Nip : 19830618 201101 2 006

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1983

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Staf Kepegawaian & Diklat

Unit Kerja : RSD Kol. Abundjani Bangko Merangin Jambi

Alamat : BTN Merangin Raya Blok MM 01, Kec. Bangko Kab. Merangi

Jambi

No. Telephon : 081373630646 / 081272542008

Bersama ini saya sampaikan permohonan pindah tempat tugas ke Pemerintah Kota Semarang
Provinsi Jawa Tengah di karenakan mengikuti suami yang sedang proses mutasi ke Polda Jawa Tengah,
Mengurus orang tua yang sudah lanjut usia, dan semua saudara berdomisili di Jawa Tengah.
sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya Bapak dapat berkenan memberikan persetujuan pindah
tugas tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat / Pangkat terakhir
4. Foto Copy Karpeg (Kartu Pegawai)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. DP3 / SKP 1 Tahun terakhir
7. Bebas Kasus Inspektorat
8. Rekomendasi tempat menerima dari BKD Pemerintah Kota Semarang

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lia Berta Melawati, SKM

Nip.19830618 201101 2006