Perihal : Permohonan Pindah Padang, 18 Maret 2016

A/n. drg. Mustiqa Sari

NIP. 19830511 201001 2 024

Kepada Yth:
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq.
Bapak Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Sumatera
Barat
Di Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. MUSTIQA SARI
NIP : 19830511 201001 2 024
Pangkat/Gol : Penata/ III C
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit kerja : Puskesmas Kayu Jao Kec. Gunung Talang Kabupaten Solok

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas kepada Bapak dari Puskesmas Kayu
Jao Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok ke lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Padang, dengan alasan sebagai berikut :
1. Mengikuti suami yang berdomisili di kota Padang
2. Mengikuti program untuk mendapatkan keturunan
3. Untuk penyegaran kerja di tempat tugas yang baru
4. Sudah mengabdi di pemerintahan Kabupaten Solok selama 5 tahun

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat persetujuan pindah dari Bupati tempat saya bertugas
2. Surat pernyataan persetujuan menerima dari Walikota
3. Surat permohonan pindah
4. Foto copy SK CPNS
5. Foto copy SK PNS
6. Foto copy SK Pangkat terakhir
7. Foto copy Kartu Pegawai
8. Foto copy DP3 1 ( satu ) tahun terakhir
9. Asli surat keterangan tidak/sedang dan atau dalam menjalani proses hukuman
disiplin
10.Foto copy surat nikah
11.Foto copy SK penempatan pindah suami

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas kemurahan hati Bapak, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

drg. MUSTIQA SARI

NIP. 19830511 201001 2 024