Bantaeng, 19 November 2022

Kepada Yth :
Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bantaeng
di-
Bantaeng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb
NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Bersama ini saya memohon agar kiranya Bapak dapat memberikan Rekomendasi/Surat Pernyataan
Persetujuan Pindah untuk dapat dipindah tugaskan dari Desa Pattaneteang Puskesmas Labbo
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng ke Puskesmas Kanjilo Dinas Kesehatan Kabupaten
Gowa. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ingin mengurus orang tua yang
sakit dan mulai menginjak lanjut usia.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP 2 tahun Terakhir
7. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman dan atau proses
peradilan
8. Surat pernyataan tidak sedang dalam sangkut paut hutang piutang dengan Bank atau pihak
lainnya
9. Surat pernyatan tidang sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar
10. Surat Pernyataan Persetujuan Bersedia Melepas dari Instansi
11. Fotocopy Surat Rekomendasi Lolos Butuh dari Kabupaten Tujuan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Alfiah Syahrani M, S.tr.Keb.

Nip. 19890106 201705 2 001
 Bantaeng, 19 November 2022

Kepada Yth :
Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bantaeng
di-
Bantaeng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb
NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Bersama ini saya memohon agar kiranya Bapak dapat memberikan Rekomendasi/Surat Pernyataan
Persetujuan Pindah untuk dapat dipindah tugaskan dari Desa Pattaneteang Puskesmas Labbo
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng ke Puskesmas Kanjilo Dinas Kesehatan Kabupaten
Gowa. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ingin mengurus orang tua yang
sakit dan mulai menginjak lanjut usia.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP 2 tahun Terakhir
7. Surat Pernyataan Persetujuan Bersedia Melepas dari Instansi
8. Fotocopy Surat Rekomendasi Lolos Butuh dari Kabupaten Tujuan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Alfiah Syahrani M, S.tr.Keb.

Nip. 19890106 201705 2 001
 Bantaeng, 19 November 2022

Kepada
Yth. Bupati
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bantaeng
di-
Bantaeng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb
NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Bersama ini saya memohon agar kiranya Bapak dapat memberikan Rekomendasi/Surat Pernyataan
Persetujuan Pindah untuk dapat dipindah tugaskan dari Desa Pattaneteang Puskesmas Labbo
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng ke Puskesmas Kanjilo Dinas Kesehatan Kabupaten
Gowa. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ingin mengurus orang tua yang
sakit dan mulai menginjak lanjut usia.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP 2 tahun Terakhir
7. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman dan atau proses
peradilan
8. Surat pernyataan tidak sedang dalam sangkut paut hutang piutang dengan Bank atau pihak
lainnya
9. Surat pernyatan tidang sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar
10. Surat Pernyataan Persetujuan Bersedia Melepas dari Instansi
11. Fotocopy Surat Rekomendasi Lolos Butuh dari Kabupaten Tujuan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Alfiah Syahrani M, S.tr.Keb.

Nip. 19890106 201705 2 001
 Bantaeng, 19 November 2022

Kepada
Yth. Bupati
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bantaeng
di-
Bantaeng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb
NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Bersama ini saya memohon agar kiranya Bapak dapat memberikan Rekomendasi/Surat Pernyataan
Persetujuan Pindah untuk dapat dipindah tugaskan dari Desa Pattaneteang Puskesmas Labbo
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng ke Puskesmas Kanjilo Dinas Kesehatan Kabupaten
Gowa. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ingin mengurus orang tua yang
sakit dan mulai menginjak lanjut usia.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP 2 tahun Terakhir
7. Fotocopy Surat Rekomendasi Lolos Butuh dari Kabupaten Tujuan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Alfiah Syahrani M, S.tr.Keb.

Nip. 19890106 201705 2 001
 Bantaeng, 19 November 2022

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Labbo
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bantaeng
di-
Bantaeng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb
NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Bersama ini saya memohon agar kiranya Ibu dapat memberikan Surat Persetujuan Bersedia
Melepas untuk dapat dipindah tugaskan dari Desa Pattaneteang Puskesmas Labbo Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantaeng ke Puskesmas Kanjilo Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa.
Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ingin mengurus orang tua yang sakit
dan mulai menginjak lanjut usia.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
7. Fotocopy Surat Rekomendasi Lolos Butuh dari Kabupaten Tujuan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Alfiah Syahrani M, S.tr.Keb.

Nip. 19890106 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABBO
Jl.cengkeh Desa Labbo Kec. Tompobulu Kode Pos. 92461

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MELEPAS

Nomor : / PKM-LB/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Annisa Virayanty
NIP : 19830624 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas Labbo

Menyatakan bahwa :

Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb

NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Berdasarkan dengan permohonan yang bersangkutan untuk pindah tugas, maka pada prinsipnya
kami tidak keberatan untuk melepas nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Labbo, 09 November 2022

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Labbo
Kab.Bantaeng

Dr. Andi Ihsan.M.Kes dr.ANNISA VIRAYANTY

Nip. 19790309 200502 1 003 NIP.19830624 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABBO
Jl.cengkeh Desa Labbo Kec. Tompobulu Kode Pos. 92461

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MELEPAS

Nomor : / PKM-LB/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Annisa Virayanty
NIP : 19830624 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas Labbo

Menyatakan bahwa :

Nama : Alfiah Syahrani Mutmainnah, S.tr.Keb

NIP : 19890106 201705 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Pattaneteang Wilayah Kerja Puskesmas Labbo UPT Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Berdasarkan dengan permohonan yang bersangkutan untuk pindah tugas, maka pada prinsipnya
kami tidak keberatan untuk melepas nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Labbo, 09 November 2022

Kepala Puskesmas Labbo

dr.ANNISA VIRAYANTY
NIP.19830624 201001 2 017