SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUGIARTONO
Alamat Rumah : DUSUN II BAKTI MULYA
Telp/ HP : 082390363617
Pekerjaan : TANI
Alamat Kantor :-

Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa,

Nama : EKA PRADANA

NIM : 1607112326
Program Sudi : INFORMATIKA
Fakultas : TEKNIK
No. Telp : 085265401361

Dengan Ini menyatakan bahwa :

1. Data yang dinmput pada sistim registrasi untuk penentuan besar pembebanan biaya
kuliah tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk di periksa kebenarannya. Apabila
ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
anak saya dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
2. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas Riau
terhadap besaran biaya pendidikan anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan
keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 21 Juni 2017

Yang membuat pernyataan

( )
Pekanbaru, 21 Juni 2017

Kepada Yth
Bapak Rektor Universitas Riau
C.q Ketua Tim UKT Universitas Riau
di Tempat

Hal : Permohonan Keringanan UKT

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Wali dari anak kami,

Nama : EKA PRADANA

NIM : 1607112326
Jurusan : T. INFORMATIKA
Fakultas : TEKNIK

Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan keringanan UKT dari yang awal nya
Rp.3.175.000/UKT 4 menjadi UKT 2 Rp. 1.000.000,-, dengan alasan orang tua sakit setrok
dan biaya sekolah adik.
Demikian Surat ini kami berikan, kami berharap Bapak/Ibu dapat membantu dan
mempertimbangkanya.
Atas perhatian dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Wasalamualaikum Wr.Wb

Hormat Kami

( )