INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PENGELOLAAN MANAJEMEN RESIKO DI UPT PUSKESMAS NAILAN

Nama unit yang diaudit: TIM MANAJEMEN RESIKO
Sasaran Audit : KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO
Auditor 1. DEWI
2. RAFIKA

Waktu pelaksanaan Audit : 23 juni 2020, 21 des 2020

Standar/Kriteria cek Fakta Rekomendasi Target Waktu

No SASARAN Daftar Pertanyaan observasi Simulasi Temuan audit Analisa
audit dokumen lapangan audit Penyelesaian
1 PERENCANA -  Pedoman 1 adakah sk tim manajemen resiko v ada sk - selalu update -
AN Pengelolaan dan sk pelaksanaan manajemen manajemen sesuai
MANAJEMEN Manajemen Resiko resiko di puskesmas nailan? resiko perkembangan
RESIKO Puskesmas Nailan dokumen

PKP 2019 2 adakah panduan tatalaksana v ada panduan - dibuat dan -

pengelolaan manajemen resiko pengelolaan dipahami
dipuskesmas nailan? resiko

3 adakah sop tatalaksana v tidak ada sop belum ada segera 7 hari
pengelolaan manajemen resiko? pembuatan sop pembuatan sop
karena petugas manajemen
belum paham resiko

4 apakah ada KAK pengelolaan v tidak ada kak belum ada segera 7 hari
resiko di puskesmas nailan ? pembuatan kak pembuatan kak
karena kurang
fahamnya
petugas tentang
resiko
5 adakah register resiko ukp, ukm, v ada register ada register register resiko 7 hari
admen puskesmas nailan? resiko resiko tapi belum segera diisi
terisi sesuai insiden
yang terjadi

6 apakah ada laporan insiden v ada laporan ada laporan laporan insiden 7 hari
selama 2020? insiden insiden dari ruang segera
laborat dan ruang didokumentasika
farmasi n
7 apakah laporan insiden tersebut di v ada tindak lanjut sudah tindak lanjut dari 7 hari
tindak lanjuti? tapi tidak ditindaklanjuti tapi laporan insiden
didokumentasika lupa tidak ditulis harus
n di register resiko didokumentasika
n

8 apakah tindak lanjut tersebut bisa v ada tapi tidak resiko sdh tindak lanjut dari 7 hari
mengurangi insiden di puskesmas didokumentasika tertangani tapi laporan insiden
nailan? n tidak harus
didokumentasika didokumentasika
n n
 evaluasi hasil
audit
-

sudah ada pembuatan

sop

sudah ada pembuatan

kak

register resiko sudah

terisi

sudah terisi register

resiko
penertiban
pendokumentasian

penertiban
pendokumentasian
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
PENGELOLAAN PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR DI UPT PUSKESMAS NAILAN
Nama unit yang diaudit: PROGRAM PTM
Sasaran Audit : PELAKSANA PROGRAM PTM
Auditor 1. drg. NADIA
2. NANIK

Waktu pelaksanaan Audit : 23 juni 2020, 21 des 2020

Standar/Kriteria cek Fakta Rekomendasi Target Waktu

No SASARAN Daftar Pertanyaan observasi Simulasi Temuan audit Analisa
audit dokumen lapangan audit Penyelesaian
1 pelaksanaan Pedoman Pengelolaan 1 adakah sk pelaksanaan KTR di v ada sk jenis - update sk sesuai situasional
KTR di PTM Puskesmas sekolah layanan ukm dokumen terbaru
sekolah Nailan program PTM

PKP 2019 2 adakah panduan tatalaksana KTR v tidak ada belum dibuat segera dibuat 7 hari
di sekolah? panduan panduan internal panduan internal
tatalaksana yang disadur dari
dokumen
eksternal

3 adakah sop tatalaksana KTR v tidak ada sop belum dibuat sop segera 7 hari
disekolah? tatalaksana karena petugas pembuatan sop
belum faham sebagai bahan
pembuatan sop pegangan
petugas dalam
pelaksanaan
kegiatan
4 apakah ada KAK tentang kegiatan v tidak ada kak belum ada segera 7 hari
pembentukan KTR di sekolah? pembuatan kak pembuatan KAK
pelaksanaan KTR untuk
karena belum perencanaan
dibuat oleh kegiatan
petugas

5 adakah sosialisasi pembentukan v v ada sosialisasi adanya pertahankan -

lokasi KTR di sekolah se wilayah sosialisasi KTR di capaian
kerja puskesmas nailan? pertemuan linsek
 6 adakah dukungan dari pihak v ada dukungan adanya MOU update MOU -
sekolah terhadap program ini? dari lintas sektor pelaksanaan KTR setahun sekali
disekolah

7 apakah pelaksanaan KTR di v ada monitoring ada SA monitoring -

monitoring? monitoring dilakukan secara
pelaksanaan KTR berkala dan tertib

8 apakah hasil monitoring di v ada evaluasi evaluasi dari SA pertahankan -

diskusikan dg pihak sekolah monitoring di sampaikan ke
sebagai bahan evaluasi terhadap sekolah yang
kegiatan ini? mengadakan
MOU

2 Pencatatan Pedoman Pengelolaan 1 adakah sk pelaksanaan kegiatan v ada sk jenis - update sk sesuai situasional
dan pelaporan PTM Puskesmas screening pada WNI usia 15th- layanan ukm dokumen terbaru
screening Nailan 59th? program PTM
WNI usia 15th-
59Th

PKP 2019 2 adakah panduan tatalaksana v tidak ada belum dibuat segera dibuat 7 hari
kegiatan ini? panduan panduan internal panduan internal
tatalaksana yang disadur dari
dokumen
eksternal

3 adakah sop tatalaksana skrening v tidak ada sop belum dibuat sop segera 7 hari
pada WNI usia 15th-59th? tatalaksana karena petugas pembuatan sop
belum faham sebagai bahan
pembuatan sop pegangan
petugas dalam
pelaksanaan
kegiatan
4 apakah ada KAK tentang v tidak ada kak belum ada segera 7 hari
pelaksanaan kegiatan skrening ini? pembuatan kak pembuatan KAK
pelaksanaan untuk
skrening karena perencanaan
belum dibuat oleh kegiatan
petugas
 5 adakah dukungan lintas sektor v ada dukungan ada dukungan pertahankan -
terhadap kegiatan ini? lintas sektor dari pihak desa hubungan lintas
tentang sektor
pelaksanaan
posbindu

6 adakah dukungan pembiayaan v ada pembiayaan ada pembiayaan pertahankan -

terhadap kegiatan ini baik dari dari BOK dan
puskesmas maupun dari lintas dana desa utuk
sektor? PTM

7 apakah kegiatan ini rutin dilakukan v ada monitoring monitoring monitoring 3bln sekali
dan dimonitoring pelaksanaanya? dilakukan 3bln dilakukan secara
sekali berkala dan tertib

8 apakah hasil monitoring di v ada monev hasil capaian pertahankan -

diskusikan dg pihak lintas sektor disampaikan di dilaporkan waktu
sebagai bahan evaluasi terhadap minlok dan linsek linsek
kegiatan ini?

3 deteksi dini Pedoman Pengelolaan 1 adakah sk pelaksanaan kegiatan v ada sk jenis - update sk sesuai situasional
kanker Rahim PTM Puskesmas ini? layanan ukm dokumen terbaru
dan kanker Nailan program PTM
payudara
pada WUS
usia 30th- 50th

PKP 2019 adakah panduan tatalaksana v tidak ada belum dibuat segera dibuat 7 hari
kegiatan ini? panduan panduan internal panduan internal
tatalaksana yang disadur dari
dokumen
eksternal

adakah sop tatalaksana v tidak ada sop belum dibuat sop segera 7 hari
pendeteksian dini kanker rahim tatalaksana karena petugas pembuatan sop
dan kanker payudara pada usia belum faham sebagai bahan
30th - 50th? pembuatan sop pegangan
petugas dalam
pelaksanaan
kegiatan
apakah ada KAK tentang v tidak ada kak belum ada segera 7 hari
pelaksanaan kegiatan ini? pembuatan kak pembuatan KAK
pelaksanaan untuk
kegiatan karena perencanaan
belum dibuat oleh kegiatan
petugas

adakah dukungan lintas sektor v ada dukungan ada dukungan pertahankan -

terhadap kegiatan ini? lintas sektor dari pihak desa hubungan lintas
tentang sektor
pelaksanaan
pemeriksaan iva
dari laborat IMA

adakah dukungan pembiayaan v ada pembiayaan ada pembiayaan pertahankan -

terhadap kegiatan ini baik dari dari BPJS
puskesmas maupun dari lintas
sektor?

apakah kegiatan ini rutin dilakukan v ada monitoring monitoring monitoring 3bln sekali
dan dimonitoring pelaksanaanya? dilakukan 3bln dilakukan secara
sekali berkala dan tertib

apakah hasil monitoring di v ada monev hasil capaian pertahankan -

diskusikan dg pihak lintas sektor disampaikan di dilaporkan waktu
sebagai bahan evaluasi terhadap minlok dan linsek linsek
kegiatan ini?
 evaluasi hasil
audit
sk sdh diupdate

panduan sudah dibuat

sop sudah dibuat

kak sudah dibuat

penambahan
sosialisasi kepada
sekolah-sekolah
MOU selalu update

3 bulan sekali dilakukan

monev

pertemuan linsek
diadalkan 3 bln sekali

sk sdh diupdate

panduan sudah dibuat

sop sudah dibuat

kak sudah dibuat

hubungan lintas sektor
baik

adanya penambahan
kader kesehatan
posbindu

3 bulan sekali dilakukan

monev

pertemuan linsek
diadalkan 3 bln sekali

sk sdh diupdate

panduan sudah dibuat

sop sudah dibuat

kak sudah dibuat

hubungan lintas sektor

baik

adanya pembiayaan
dari BPJS

3 bulan sekali dilakukan

monev

pertemuan linsek
diadalkan 3 bln sekali
 INSTRUM
PENGELOLAAN PROGRAM
Nama unit yang diaudit: RUANG PELAYANAN GIZI
Sasaran Audit : PELAKSANA RUANG PELAYANAN GIZI KLINIK
Auditor 1. ZAENAL MUCHSIN
2. TRIANAWATI

Waktu pelaksanaan Audit : 23 juni 2020, 21 des 2020

Standar/Kriteria
No SASARAN Daftar Pertanyaan
audit
1 pelayanan Pedoman Pengelolaan 1 adakah sk pelayanan konseling
konseling gizi Pelayanan Gizi Klinik terhadap ibu hamil di puskesmas
pada ibu hamil Puskesmas Nailan nailan?

PKP 2019 2 adakah panduan tatalaksana

konseling gizi pada ibu hamil?

3 adakah sop pelayanan konseling

pada ibu hamil?

4 apakah ada KAK tentang kegiatan

konseling ?

5 adakah SAP (satuan Acara

Penyuluhan) ketika melakukan
penyuluhan?
6 adakah media yang digunakan
ketika penyuluhan?

7 apakah pelaksanaan kegiatan

penyuluhan didokumentasikan dan
dimonitoring?

8 apakah hasil monitoring di

diskusikan dengan peserta
penyuluhan sebagai bahan
evaluasi terhadap kegiatan ini?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
LAAN PROGRAM GIZI KLINIK DI UPT PUSKESMAS NAILAN

cek Fakta
observasi Simulasi Temuan audit
dokumen lapangan
v ada sk

v ada panduan
tatalaksana
pelayanan
konseling gizi
pada ibu hamil

v ada sop

v ada kak

v ada SAP
v v v ada media

v ada dokumentasi

v ada evaluasi
LAN

Rekomendasi Target Waktu evaluasi hasil

Analisa
audit Penyelesaian audit
ada sk jenis selalu update sk - sk udah diupdate
layanan gizi ukp apabila ada sk
terbaru dari dinas

- panduan selalu di - panduan belum ada

update dengan revisi
dokumen terbaru
dari dinas

- updating sop - sop masih belum

sesuai update
perkembangan
dokumen

- jalankan kak - kak sdh dijalankan

sesuai rencana sesuai rencana
kegiatan tetapi
menurun karena
adanya pandemi

- jalankan SAP - SAP dijalankan sesuai

sesuai rencana rencana
media berupa update leflet - leaflet sudah update
leaflet, brosur sesuai
perkembangan
informasi

pendokumentasia peningkatan - RM gizi terisi sesuai

n konseling gizi pencatatan asuhan profesi gizi
didokumentasika
n di RM asuhan
gizi

evaluasi peningkatan - RM gizi terisi sesuai

penyuluhan pencatatan asuhan profesi gizi
konseling gizi ada
di RM asuhan gizi