NAMA FASYANKES :

TANGGAL SURVEI :
TANGGAL PENYUSUNAN PPS :

BAB, STANDAR,
No. ELEMEN URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEI
PENILAIAN

1 2 3 4

Bukti sosialisasi program

manajemen risiko sudah
mencakup undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi
Bab 2 Standar 8 Ep akan tetapi tidak dilengkapi
1
2 dengan materi program
manajemen risiko. Dari 2 dari
5 staf yang diwawancara tidak
memahami program
manajemen risiko.
Lengkapi bukti sosialisasi program
manajemen risiko dengan mencakup materi
program manajemen risiko. Lakukan
sosialisasi ulang dan edukasi sehingga
seluruh SDM memahami program
managemen risiko

Terdapat bukti evaluasi dan Buat evaluasi dan tindak lanjut

Bab 2 Standar 8 Ep
2 tindak lanjut pelaksanaan pelaksanaan upaya pencegahan risiko
4
upaya pencegahan risiko. dan dokumentasikan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN

5 6 7

Dilakukan sosialisasi ulang program

Indikator pencapaian terhadap
manajemen risiko terhadap semua
program manajemen risiko 100%
staf mulai dari pimpinan pusat Pemilik, staf dari atas
dengan cara wawancara atau
sampai yang paling rendah. sampai bawah.
penilaian ulang terhadap semua
Dilengkapi dengan undangan, materi,
staf.
absensi, notulensi dan dokumentasi.

1. membuat rencana kerja evaluasi manajemen dan semua

Tersusun recana kerja
pelaksanaan upaya pencegahan risiko karyawan

2. melaksanakan rapat monitoring

Terlaksana pertemuan /rapat
evaluasi tentang upaya pencegahan
monev
risiko
3. Membuat UMAN dan bukti
Ada bukti dokumentasi
pelaksanaan monev uapaya
pelaksanaan monev
pencegahan risiko
 LAPORAN PELAKSANAAN PPS
WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA
PELAKSANAAN JAWAB (PPS)
BELUM SEDANG SUDAH
DILAKSAN BERPROS DILAKSAN
AKAN ES AKAN
8 9 10 11 12 13 14

Anggaran dari
2 minggu Pemilik fasyankes v
fasyankes

30-Mar-24 BLUD KETUA TIM MUTU v

31-Mar-24 BLUD KETUA TIM MUTU v

1-Apr-24 BLUD KETUA TIM MUTU v

KETERANGAN
(LAPORAN
PELAKSANAAN
PPS)

15