LAPORAN PROGRAM MANAJEMEN

RISIKO TAHUN 2022

 LAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DI RSIA FATMA BOJONEGORO
TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Manajemen risiko adalah bagian yang tidak terpisahkan dari manajemen
proses. Manajemen risiko adalah bagian dari proses kegiatan didalam
organisasi dan pelaksananya terdiri dari mutlidisiplin keilmuan dan latar
belakang, manajemen risiko adalah proses yang berjalan terus menerus.
Manajemen risiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen
risiko dapat diterapkan di level strategis dan level operasional. Manajemen
risiko juga dapat diterapkan pada proyek yang spesifik, untuk membantu
proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah dengan
risiko yang spesifik. Salah satu upaya strategis yang yang dikembangkan
Departemen Kesehatan untuk meningkatkan produktifitas kerja adalah
Program Manajemen Risiko. Program manajemen risiko yang terintegrasi
digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengelola risiko agar tidak memberikan dampak yang signifikan terhadap
kinerja rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Mengantisipasi dan menangani segala bentuk risiko secara efektif dan
efisien
b. Meningkatkan kepatuhan terhadap regulasi
c. Memberikan dasar pada setiap pengambilan keputusan dan
perencanaan
d. Meningkatkan pencapaian tujuan dan peningkatan kinerja

1|Lapor an Program M anaj e men Ris iko di RSIA Fatma

Bojonegoro Tahun 2022
III. EVALUASI PELAKSANAAN

NO KEGIATAN EVALUASI TINDAKLANJUT

PELAKSANAAN
1 Komunikasi dan Komunikasi dan konsultasi
konsultasi. dilakukan saat penyusunan
program, saat monitroing
dan evaluasi program dalam
bentuk rapat berkala, rapat
insidental, sosialisasi dan
forum pengelola risiko.
Komunikasi dan konsultasi
dilakukan oleh sub komite
manajemen risiko
2 Menetapkan konteks Penetapan konteks dalam
rangka pelaksanaan
manajemen risiko diawali
dengan mendata kegiatan-
kegiatan yang dilakukan di
suatu pelayanan yang
diselenggarakan oleh unit.
Kegiatan yang dilakukan
adalah menentukan daftar
risiko di RSIA Fatma dari
semua unit.
3 Analisis risiko Analisis risiko dilakukan
saat menentukan daftar
risiko
4 Evaluasi risiko Evaluasi risiko dilakukan
dalam lampiran keputusan
ini. Selain itu, Komite mutu
juga melakukan FMEA pada
proses yang menjadi

2|Lapor an Program M anaj e men Ris iko di RSIA Fatma

Bojonegoro Tahun 2022
 NO KEGIATAN EVALUASI TINDAKLANJUT
PELAKSANAAN
prioritas perbaikan dan
terlampir dalam laporan ini.
5 Penanganan risiko Penanganan risiko
dilakukan dalam rangka
mengendalikan risiko-risiko.
Pengendalian direncanakan
dengan menyusun pada
masing-masing risiko
meliputi alternative teknik
penanganan risiko,
menjabarkan pengendalian
yang sudah ada, sejauh
mana pengendalian yang
sudah ada tersebut
berdampak risiko, merinci
pengendalian yang harus
ada, dan menyusun
rencana pengendalian.
Rencana pengendalian
yang disusun harus bersifat
timebound sehingga mudah
dilakukan pemantauan
pelaksanaan rencana
penanganan atau
pengendalian risiko. Table
rencana pengendalian atau
penanganan risiko
disertakan di lampiran
dalam laporan ini.
6 Pemantauan risiko Sebagaimana telah
dijelaskan sebelumnya

3|Lapor an Program M anaj e men Ris iko di RSIA Fatma

Bojonegoro Tahun 2022
 NO KEGIATAN EVALUASI TINDAKLANJUT
PELAKSANAAN
dalam rencana
pengendalian atau
penanganan risiko harus
bersifat timebound. Hal ini
bertujuan agar pimpinan
mudah melakukan
pemantauan atas
pelaksanaan pengendalian
atau penanganan risiko
tersebut. Pemantauan risiko
dilaksanakan setiap 6 bulan.
hasil pemantauan ada pada
lampiran dalam laporan ini.
7 Investigasi kejadian yang Tidak ada KTD di Semester
tidak diharapkan (KTD) I dalam laporan ini.
8 Manajemen terkait Bila ada tuntutan, maka di
tuntutan (klaim) olah kasus oleh MPP dan
bagian hukum RS. Pada
semester I tidak ada
tuntutan (klaim) terkait
pelayanan.

IV. Rincian biaya

Biaya kegiatan Program manajemen risiko dikeluarkan oleh komite mutu RSIA
FATMA Bojonegoro.

4|Lapor an Program M anaj e men Ris iko di RSIA Fatma

Bojonegoro Tahun 2022
V. Penutup
Demikkian laporan program kerja yang telah di susun ini, semoga menjadi bahan
evaluasi untuk tahun selanjutnya. Program ini disusun untuk mengendalikan
risiko di di RSIA Fatma.

Bojonegoro, 10 Januari 2023

Ketua Komite Mutu RS

Luthfiana Husnaini U, S.Keb.Bd

5|Lapor an Program M anaj e men Ris iko di RSIA Fatma

Bojonegoro Tahun 2022
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO
RENCANA PENGENDALIAN

RUANG LINGKUP / SUB KHUSUS KESELAMATAN PASIEN JENIS

NO Penanggungjaw
KATEGORI (detektif (D),
ab TL
Preventif (P),
AREA / TINDAKAN YANG SUDAH PENYEBAB (AKAR pngendalian
Korektif (K)
LOKASI DILAKUKAN MASALAH) KEGIATAN WAKTU

memberikan gelang Pembuatan SPO

Gelang Pasien belum KAMAR SPO Pencetakan
1 sementara jika gelang dari pencetakkan 1 bulan P Direktur
terpasang BERSALIN gelang pasien
pendaftaran belum tercetak gelang pasien

pengecekan oleh petugas

yang saat itu menerima
Pendaftaran lama dan KAMAR Pengetikan di Supervisi Kepala Kepala Instalasi
2 pasien dan dikembalikan ke 1 tahun K
kesalahan penulisan nama BERSALIN petugas pendaftaran Instalasi RM
kamar terima untuk
pembenaran
Petugas lupa Evaluasi
Sosialisasi SPO kepada Kepala Bidang
KAMAR mengambil tampon pelaksanaan
3 Tampon vagina tertinggal pegawai baru dan bidan 1 tahun K Pelayanan Medis
BERSALIN saat selesai jahit serah terima
magang dan keperawatan
perineum pasien
selalu diingatkan pada saat
Budaya pencegahan
Tidak tepatnya pemakaian KAMAR awal shift untuk selalu
4 infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
APD BERSALIN memperhatikan
maksimal
perlindungan diri
Leaflet cuci tangan & 5 Budaya pencegahan
Ketidak patuhan petugas KAMAR
5 moment disetiap ruangan infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
cuci tangan BERSALIN
dan wastafel maksimal

alat jarang digunakan evaluasi jadwal

Bedside monitor tidak KAMAR Kepala Bidang
6 Kalibrasi Alat sehingga jarang di maintenance alat 1 tahun K
sesuai dengan Tensi Digital BERSALIN penunjang medik
monitoring medis
 Ketidakpatuhan Staf
Melaksanakan timbang dalam pelaksanaan
tidak ada timbang terima Supervisi Kepala
7 IGD terima pasien dengan buku dan staf shift 1 tahun K Kepala IRNA
saat Pergantian Jaga Instalasi
timbang terima selanjutnya sering
terlambat

alat jarang digunakan evaluasi jadwal

Maintenance alat Kepala Bidang
8 IGD Kalibrasi Alat sehingga jarang di maintenance alat 1 tahun K
Elektromedis yang buruk penunjang medik
monitoring medis

Standar kompetensi banyak pelatihan Pelaksanaan

menambah point pelatihan
9 pemberi layanan IGD offline yang ditunda program diklat 1 tahun p Kepala unit Diklat
pada form penilaian kinerja
Emergency karena Covid-19 sesuai jadwal

selalu diingatkan pada saat

Budaya pencegahan
Tidak tepatnya pemakaian awal shift untuk selalu
10 IGD infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
APD memperhatikan
maksimal
perlindungan diri
Leaflet cuci tangan & 5 Budaya pencegahan
Ketidak patuhan petugas
11 IGD moment disetiap ruangan infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
cuci tangan
dan wastafel maksimal
dokter jaga
Kepala Bidang
memasukkan respon time dokter jaga terlambat absen
12 Respon Time IGD 1 tahun p Pelayanan Medis
kedalam indikator mutu datang menggunakan
dan keperawatan
finger print

dokter spesialis
rapat komite medis tentang Kepala Bidang
Waktu Tunggu di rawat dokter spesialis absen
13 IRJA pembahasan kedatangan 1 tahun p Pelayanan Medis
jalan lama terlambat datang menggunakan
dokter dan keperawatan
finger print

dokter terlambat
datang atau dokter spesialis
pasien terlambat/ tidak Kepala Bidang
mengalihkan ke DPJP yang berhalangan absen
14 mendapat pemeriksaan IRJA 1 tahun p Pelayanan Medis
maish ada mendadak ( ijin menggunakan
dari dokter spesialis dan keperawatan
mendadak, sakit, finger print
tugas mendadak
 meningkatkan
tidak ada tracking
menambah staf khusus kepatuhan staf Kepala Instalasi
15 berkas hilang IRJA keberadaan berkas 1 tahun D
penataan berkas RM RM dalam input RM
RM
di SIMRSS

MoD standby dipoli saat jam

pasien tidak siap Kepala Bidang
pasien di perintah MRS poli dan memastikan pasien evaluasi
16 IRJA MRS karena 1 tahun p Pelayanan Medis
tetapi pulang yang diperintahkan MRS pelayanan medis
menunggu keluarga dan keperawatan
masuk IGD
Leaflet cuci tangan & 5 Budaya pencegahan
Ketidak patuhan petugas
17 IRJA moment disetiap ruangan infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
cuci tangan
dan wastafel maksimal
Kepala Bidang
Sekat antar ruangan tidak sekat ruangan terbuat pengajuan sekat
18 IRJA usulan sekat permanen 1 tahun p Pelayanan Medis
meredam suara dari tirai permanen
dan keperawatan
Kesalahan penempatan Staf kurang teliti
mengingatkan staf dan Supervisi Kepala Kepala Instalasi
19 berkas RM RM dalam penempatan 1 tahun K
menambah 1 staf Instalasi RM
berkas
Laporan masih manual
mensosialisasikan fungsi SIMRS tidak patuh Supervisi Kepala Kepala Instalasi
20 RM 1 tahun K
SIMRS diisi Instalasi RM
hilangnya status pasien tidak ada tracking
menambah staf khusus Supervisi Kepala Kepala Instalasi
21 RM keberadaan berkas 1 tahun K
penataan berkas RM Instalasi RM
RM
Berkas Pasien Double tidak ada tracking
menambah staf khusus Supervisi Kepala Kepala Instalasi
22 RM keberadaan berkas 1 tahun K
penataan berkas RM Instalasi RM
RM
Panel listrik berada didalam settingan bangunan
ruang penyimpanan Memastikan APAR tidak pengajuan Kepala Instalasi
23 RM 1 tahun P
berfungsi dengan baik mempertimbangkan renovasi ruangan RM
kegunaan ruangan
kurangnya ruangan tidak ada Kepala Bidang
pengajuan sekat
24 penyimpanan dokumen aktif RM usulan sekat permanen penambahan ruangan 1 tahun p Pelayanan Medis
permanen
dan inaktif padahal berkas dan keperawatan
retensi berkas tidak
monitoring kepatuhan staf tidak patuh Supervisi Kepala Kepala Instalasi
25 berjalan RM 1 tahun K
retensi berkas setiap hari menjalankan retensi Instalasi RM
 tidak adanya doorlock settingan bangunan
sehingga semua petugas tidak Kepala Bidang
26 RM menambah kunci slot pengajuan kunci 1 tahun p
bisa keluar masuk mempertimbangkan penunjang medik
kegunaan ruangan
salah signa obat antibiotik Staf kurang teliti Supervisi Kepala Kepala Instalasi
27 Farmasi cetak Signa dari SIMRS 1 tahun K
dan antinyeri dalam menulis Instalasi Farmasi
Identitas Resep tidak ditulis Resep masih ditulis
Identitas ditulis oleh asisten sosialisasi e Kepala Instalasi
28 dengan lengkap Farmasi dengan manual oleh 1 tahun P
dokter rekam medik IT
dokter
Resep tidak terbaca mengingatkan DPJP untuk Resep masih ditulis
sosialisasi e Kepala Instalasi
29 Farmasi menulis dengan jelas dan dengan manual oleh 1 tahun P
rekam medik IT
terbaca dokter
Petugas farmasi
mengganti obat yang telah Supervisi Kepala Kepala Instalasi
30 Obat tertukar Farmasi kurang teliti saat 1 tahun K
diserahkan Instalasi Farmasi
menyerahkan obat
kekosongan stok obat
merevisi rumus pengadaan Pembatasan jumlah menyusun rumus Kepala Instalasi
31 Farmasi 1 tahun P
obat pembelian obat pengadaan Farmasi
From rekonsiliasi tidak terisi
rekonsiliasi dilakukan pada kurangnya staf Supervisi Kepala Kepala Instalasi
32 Farmasi 1 tahun K
pasien resiko tinggi apoteker klinis Instalasi Farmasi
Obat mendekati Expired pengadaaan terlalu
retur obat yang masih ada menyusun rumus Kepala Instalasi
33 Farmasi banyak saat masa 1 tahun P
factur dan bisa diretur pengadaan Farmasi
pandemi
waktu tunggu penyiapan apotek rawat inap
evaluasi
obat mengatur jam pelayanan dan rawat jalan masih Kepala Bidang
34 Farmasi pelayanan K
resep rawat inap jadi satu dan tenaga penunjang medik
farmasi
belum terpenuhi 1 tahun
Staf kurang teliti
rak obat harus diberi
Salah pemberian obat dalam mengambil Supervisi Kepala Kepala Instalasi
35 IRNA identitas pasien dengan 1 tahun K
kepada pasien obat karena rak Instalasi Farmasi
stiker identitas
bersebelahan
Pendampingan DPJP keterbatasan Kepala Bidang
Kelengkapan RM tidak evaluasi
36 IRNA /mengingatkan waktu / 1 bulan K Pelayanan Medis
terisi dengan lengkap pelayanan medis
oleh perawat kurang teliti. dan keperawatan
Leaflet cuci tangan & 5 Budaya pencegahan
Ketidak patuhan petugas
37 IRNA moment disetiap ruangan infeksi belum sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
cuci tangan
dan wastafel maksimal
 Leaflet cuci tangan & 5
Infeksi Nasokomial diruang Kebersihan tangan
38 IRNA moment disetiap ruangan sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
neonatus petugas
dan wastafel
kejadian tertusuk jarum tidak melaksanakan
sosialisasi SPO
39 IRNA SPO penyuntikan sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
penyuntikan yang aman
yang aman
From rekonsiliasi tidak terisi evaluasi
rekonsiliasi dilakukan pada kurangnya staf Kepala Bidang
40 IRNA pelayanan K
pasien resiko tinggi apoteker klinis penunjang medik
farmasi 1 tahun
Obat mendekati Expired pengadaaan terlalu
retur obat yang masih ada menyusun rumus Kepala Instalasi
41 IRNA banyak saat masa 1 tahun P
factur dan bisa diretur pengadaan Farmasi
pandemi
Kemtian Ibu di Rawat Inap
petugas tidak Pelaksanaan
Diklat kegawatdaruratan
42 IRNA mendeteksi dini program diklat 1 tahun P Kepala unit Diklat
maternal
kondisi ibu sesuai jadwal

kejadian kesalahan peningkatankepatuhan staf sample tidak di Supervisi Kepala Kepala Instalasi
43 Lab P
indentifikasi pasien dalam penempelan stiker tempel stiker identitas Instalasi IRNA
1 tahun
penyediaan eyewasher dan pengadaan Kepala Bagian
44 terpapar cairan B3 Lab risiko pekerjaan 1 bulan P
penggunaan APD eyewasher umum
perawat konfirmasi ulang penulisan masih
risiko kesalahan penulisan Kepala Bidang
45 Lab jika ada hasil lab yang tidak manual belum pengajuan alat 1 tahun P
hasil lab penunjang medik
sesuai pemeriksaan klinis langsung dari alat
peningkatan kepatuhan
46 risiko tertular penyakit Lab wabah Covid-19 sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
penggunaan APD
Cleaning peningkatankepatuhan staf sample tidak di Supervisi Kepala Kepala Instalasi
47 risiko terpeleset dan jatuh P
service dalam penempelan stiker tempel stiker identitas Instalasi IRNA
1 tahun
Cleaning penyediaan eyewasher dan pengadaan Kepala Bagian
48 terpapar cairan B3 risiko pekerjaan 1 bulan P
service penggunaan APD eyewasher umum
petugas tidak disiplin Cleaning APD tidak nyaman
49 mengganti APD baru sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
menggunakan APD service saat digunakan
Cleaning peningkatan kepatuhan
50 risiko tertular penyakit wabah Covid-19 sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
service penggunaan APD
mencari pihak ketiga untuk staf hanya lulusan Pengajuan Kepala Bagian
51 kompetensi SDM IPSRS 1 tahun P
mengerjakan proyek SMA Tenaga umum
 penyediaan penggunaan
52 Risiko tersengat arus listrik IPSRS risiko pekerjaan sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
APD
APD tidak nyaman
53 risiko jatuh IPSRS penggunaan APD baru sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
saat digunakan
risiko tertular penyakit saat peningkatan kepatuhan
54 IPSRS risiko pekerjaan sosialisasi PPI 1 bulan P Komite PPI
pembersihan IPAL penggunaan APD
genset kehabisan bahan pengecekkan tidak
55 IPSRS Supervisi SPI 1 tahun P SPI
bakar sosialisasi berkala
pintu genset tidak
56 IPSRS Supervisi SPI 1 tahun P SPI
genset terlalu panas sosialisasi dibuka

Supervisi Kepala Kepala Bagian

57 IPSRS P
keterlambatan penanganan memasukkan ke indikator Bagian UMUM umum
kerusakan mutu kurangnya staf 1
monitoring APAR tidak memasukkan ke indikator
58 IPSRS Supervisi K3RS P K3RS
terlaksana mutu kurangnya staf 1
peningkatankepatuhan staf sample tidak di Supervisi Kepala Kepala Instalasi
59 kesalahan pemberian diet Gizi P
dalam penempelan stiker tempel stiker identitas Instalasi IRNA
1 tahun
penyediaan eyewasher dan pengadaan Kepala Bagian
60 risiko terbakar Gizi risiko pekerjaan 1 bulan P
penggunaan APD eyewasher umum
APD tidak nyaman Kepala instalasi
61 risiko jatuh Gizi mengganti APD baru Pengajuan APD 1 tahun P
saat digunakan gizi
resiko alat laundry gagal melakukan
62 Laundry evaluasi keadaan alat risiko pekerjaan P Kepala IPS
berfungsi maintenance alat
1 tahun
penyediaan eyewasher dan pengadaan Kepala Bagian
63 risiko terbakar Laundry risiko pekerjaan 1 bulan P
penggunaan APD eyewasher umum
APD tidak nyaman
64 risiko jatuh Laundry mengganti APD baru Pengajuan APD 1 tahun P Kepala IPS
saat digunakan
penyediaan eyewasher dan pengadaan Kepala Bagian
65 terpapar cairan B3 Laundry risiko pekerjaan 1 bulan P
penggunaan APD eyewasher umum
Supervisi Kepala
66 Laundry memasukkan ke indikator P Kepala IIPS
Instalasi
ketepatan pengembalian linen keruangan mutu kurangnya staf 1 tahun
risiko kehilangan barang
Pembatasan orang yang Banyaknya orang Mengunci Pintu
67 dipengadaan Pengadaan 1 tahun P Security
keluar masuk yang keluar masuk belakang
risiko rusaknya barang
membersihkan ruangan ruangan masih bisa Supervisi Kepala
68 Pengadaan P Kepala IIPS
setiap hari dimasuki tikus Instalasi
1 tahun
 staf pengadaan
membuat jam
mengatur jadwal buka hanya satu orang Kepala Bagian
69 kurangnya staf Pengadaan pengambilan 1 tahun P
gudang dan stok ruangansehingga saat hari umum
gudang
libur gudang tutup
kekosongan stok ATK Pembatasan jumlah Kepala Bagian
70 Pengadaan merevisi rumus pengadaan evaluasi sistem 1 tahun P
pembelian umum
Monitoring Pemasukan dan
71 Cost recovery Bag.Keuangan Penurunan Pasien evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
pengeluaran RS
risiko ketidatepatan waktu
pemberian tanggal merah atau
pembuatan jadwal
72 imbalan (insentif) sesuai Bag.Keuangan belum menapat evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
pengajuan
kesepakatan persetujuan owner
waktu
Kurangnya ketepatan menambah petugas
pengajuan administrasi dan Supervisi Kepala kepala bagian
73 Bag.Keuangan berkas tidak lengkap 1 tahun P
verifikasi klaim mengingatkan staf untuk Instalasi keuangan
asuransi/BPJS melengkapi berkas
pasien dengan hari Supervisi Kepala kepala bagian
74 Kerugian Pasien BPJS Bag.Keuangan monitoring case manager 1 tahun P
rawat lama Instalasi keuangan
Ketepatan pengembalian
double check saat laporan Supervisi Kepala kepala bagian
75 uang saat membayar Bag.Keuangan ketidaktelitian staf 1 tahun P
ke bagian keuangan Instalasi keuangan
dikasir
berkas pasien pulang
Waktu Tunggu admnistrasi diserahkan malam hari
76 Bag.Keuangan kurangnya staf evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
pasien pulang sebelum pasien rencana
pulang
risiko kehilangan barang Banyaknya orang
77 security security keliling setiap 2 jam evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
pengunjung yang keluar masuk
risiko komplain pengunjung
melakukan
78 security diklat service excellent sikap staf tidak ramah pelatihan service 1 tahun P Kepala unit Diklat
excellent

kekeliruan cetak nomor Supervisi Kepala kepala bagian

79 security Diklat staf ketidaktelitian staf 1 tahun P
antrian Instalasi keuangan
 Ketepatan Pengumpulan
Laporan membuat sanksi
Bag.Umum & peningkatan kepatuhan staf untuk Kepala Bagian
80 ketidakpatuhan staf 1 tahun K
Kepegawaian dan adanya sanksi meningkatkan umum
kepatuhan

Ketepatan Pengajuan Ijin

Bag.Umum & evaluasi Kepala Bagian
81 monitoring lewat SIMRS ketidakpatuhan staf 1 tahun P
Kepegawaian kepegawaian umum

Kepala Bidang
Bag.Umum & memanggil tenaga harian naik turun pasie yang evaluasi staf
82 Kecukupan jumlah staf P Pelayanan Medis
Kepegawaian lepas tidak menentu keperawatan
dan keperawatan
1 tahun

pandemi covid tidak melaksanakan

Capaian jam pelatihan
83 DIKLAT webinar online melaksanakan program diklat 1 tahun P Kepala unit Diklat
DIKLAT
DIKLAT Offline sesuai jadwal

Ketepatan Pengumpulan
Laporan membuat sanksi
Bag.Yanmed&j peningkatan kepatuhan staf untuk Kepala Bagian
84 ketidakpatuhan staf 1 tahun K
angmed dan adanya sanksi meningkatkan umum
kepatuhan

Dokter Tamu
Bag.Yanmed&j dokter merangkap di merekruit dokter
85 rekruitmen dokter tetap 1 tahun P Direktur
angmed RSUD tetap
Angka Komplain Humas & kurang puasnya
86 peningkatan mutu layanan evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
Marketing pelanggan
Risiko Kecelakaan saat
mendaftarkan
kunjungan ke jejaring Humas & pendaftaran kecelakaan belum semua Kepala Bagian
87 cakupan BPJS 1 tahun P
Marketing kerja terdaftar Umum
TK
Kreedensialing Staf
penetapan ka
kurangnya sesor
88 Komite pelatigan asesor internal mutu sebagai 1 tahun P Direktur
internal
asesor
Pelanggaran etik staf rapat koordinasi secara komite etik kurang
89 Komite evaluasi sistem 1 tahun P Direktur
berkala aktif
 WORKSHEET FMEA
LANGKAH 1
Penurunan persentase
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI : Kehilangan Berkas RM

TANGGAL DIMULAI : 02 Juli 2022

TANGGAL SELESAI : 02 Agustus 2022

PEMBENTUKAN TIM
KETUA dr. Miranti Dewi

Luthfiana husnaini Utami,

ANGGOTA S.Keb.Bd
Agnesia Adjeng, S.ST.
Zuna idhatul, S.KM
Devi Arivatul, AMP
Excelnando, Amd
NOTULEN Dewanti, Amd.Kes

SASARAN / GOAL Menurunkan Persentase Kehilangan berkas rekam medik

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE
MODE : 17
LANGKAH 2
ALUR PROSES

PROSES
1 2 3 4 5 6 7
Penumpulan Pengembalian
Pengambilan berkas Penyerahan Pengisian
berkas untuk berkas ke Instalasi Assembling Penataan di rak
dari rak Berkas Berkas
BPJS rekam medis

SUB PROSES
IRNA IRJA
Pengurutan
input data berkas pengisian mengumpulkan mengembalikan penataan di rak
Pencarian rekam berkas oleh
rm siap di berkas oleh berkas untuk berkas saat setelah
medik pasien di rak petugas
SIMRS PPA klaim BPJS ke pasien selesai diurutkan
asembling
Sub bag PAT diperiksa
PPA IRJA menginput
penyerahan PAT
pengambilan berkas melengkapi berkas RM
berkas ke mengorkesi
rekam medik berkas saat dikembalikan di
IRJA/IGD/Kaber berkas pasien
pasien pulang SIMRS
PAT IRNA
input data berkas mengembalikan mengembalikan
rm diterima di berkas pasien berkas 24 jam
SIMRS ke IRNA jika setelah pasien
ada revisi pulang
PAT IRNA menginput
mengembalikan berkas RM
berkas ke dikembalikan di
Instalasi RM SIMRS
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Probabilita
Modus kegagalan Efek potensial penyebab

Dampak

Deteksi
potensial dari kegagalan potensial dari

RPN
Pengendalian yang

s
kegagalan sudah ada saat ini

memberikan teguran
kepada petugas jika
Rekam medik pembuatan
Pencarian rekam medik membuatkan rekam
1 pasien tidak rekam medik 3 3 2 18
pasien di rak medik baru karena
ditemukan baru
alasan berkas tidak
ditemukan
berkas pasien perbandingan
pengambilan berkas rekam lain tercabut dari antara rak dan
2 penambahan rak 2 2 3 12
medik rak karena jumlah berkas
sempitnya rak tidak sesuai
berkas pasien Petugas
input data berkas rm siap di tidak terdeteksi IRNA/IRJA tidak sosialisasi
3 3 3 2 18
SIMRS posisinya ada menginput posisi penggunaan SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS
berkas pasien di
berkas pasien letakkan melakukan konfirmasi
penyerahan berkas ke tidak diterima bersama dengan ke Instalasi rekam
4 2 2 2 8
IRJA/IGD/Kaber ruangan yang berkas pasien medik jika berkas
membutuhkan yang selesai pasien belum diterima
diperiksa
 berkas pasien Petugas
input data berkas rm diterima tidak terdeteksi IRNA/IRJA tidak sosialisasi
5 3 3 2 18
di SIMRS posisinya ada menginput posisi penggunaan SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS
PPA tidak PPA memiliki petugas rawat inap
6 pengisian berkas oleh PPA langsung mengisi kesibukan di RS mengingatkan setiap 4 2 3 24
berkas Lain hari
PPA tidak PPA memiliki petugas rawat inap
PPA melengkapi berkas saat
7 langsung mengisi kesibukan di RS mengingatkan setiap 4 2 3 24
pasien pulang
berkas Lain hari
IRNA tidak
IRNA mengumpulkan berkas petugas rawat inap
segera DPJP belum
8 untuk klaim BPJS ke Sub mengingatkan setiap 4 2 3 24
mengumpulkan melengkapi
bag PAT hari
berkas ke PAT berkas
PAT mengorkesi berkas koreksi berkas banyaknya
9 tidak selesai berkas yang menambah petugas 8
pasien
dihari itu harus dikoreksi admin 2 2 2
PAT mengembalikan berkas revisi berkas banyaknya
10 pasien ke IRNA jika ada tidak selesai berkas yang menambah petugas 8
revisi dihari itu harus dikoreksi admin 2 2 2
berkas tidak
PAT mengembalikan berkas segera kurangnya
11 8
ke Instalasi RM dikembalikan ke kepatuhan teguran lisan kepada
Instalasi RM petugas PAT petugas PAT 2 2 2
berkas tidak
IRJA mengembalikan berkas segera petugas
12 dikembalikan menumpuk 12
saat pasien selesai diperiksa
setelah pasien berkas di meja teguran lisan kepada
diperiksa perawat perawat 2 3 2
 berkas pasien Petugas
IRJA menginput berkas RM tidak terdeteksi IRNA/IRJA tidak sosialisasi
13 3 3 2 18
dikembalikan di SIMRS posisinya ada menginput posisi penggunaan SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS
petugas tidak
IRNA mengembalikan patuh
14 berkas 24 jam setelah keterlambatan mengembalikan 8
pasien pulang pengembalian setelah pasien teguran lisan kepada
berkas pulang petugas rawat inap 2 2 2
berkas pasien Petugas
IRNA menginput berkas RM tidak terdeteksi IRNA/IRJA tidak sosialisasi
15 4 3 3 36
dikembalikan di SIMRS posisinya ada menginput posisi penggunaan SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS
berkas tidak urut petugas
Pengurutan berkas oleh
16 sesuai asembling tidak teguran lisan kepada 3 3 2 18
petugas asembling
penomoran melakukan petugas asembling
perbandingan
penataan di rak setelah antara rak dan
17 penambahan rak 2 4 3 24
diurutkan berkas tidak jumlah berkas
ditata di rak tidak sesuai
LANGKAH 4
PRIORITAS MASALAH

Probabilita
Dampak

Deteksi

RPN
Modus kegagalan Efek potensial dari penyebab potensial Pengendalian yang

s
potensial kegagalan dari kegagalan sudah ada saat ini

IRNA menginput berkas berkas pasien tidak Petugas IRNA/IRJA

sosialisasi penggunaan
RM dikembalikan di terdeteksi posisinya ada tidak menginput posisi 4 3 3 36
SIMRS
SIMRS diruang mana berkas di SIMRS

pengisian berkas oleh PPA tidak langsung mengisi PPA memiliki kesibukan petugas rawat inap
4 2 3 24
PPA berkas di RS Lain mengingatkan setiap hari

PPA melengkapi berkas PPA tidak langsung mengisi PPA memiliki kesibukan petugas rawat inap
4 2 3 24
saat pasien pulang berkas di RS Lain mengingatkan setiap hari

IRNA mengumpulkan
petugas rawat inap
berkas untuk klaim BPJS IRNA tidak segera 4 2 3 24
mengingatkan setiap hari
ke Sub bag PAT mengumpulkan berkas ke DPJP belum melengkapi
PAT berkas
 perbandingan antara rak
penataan di rak setelah
dan jumlah berkas tidak penambahan rak 2 4 3 24
diurutkan
sesuai
berkas tidak ditata di rak

memberikan teguran
kepada petugas jika
Pencarian rekam medik Rekam medik pasien tidak pembuatan rekam medik membuatkan rekam
3 3 2 18
pasien di rak ditemukan baru medik baru karena
alasan berkas tidak
ditemukan

berkas pasien tidak Petugas IRNA/IRJA

input data berkas rm siap sosialisasi penggunaan
terdeteksi posisinya ada tidak menginput posisi 3 3 2 18
di SIMRS SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS

berkas pasien tidak Petugas IRNA/IRJA

input data berkas rm sosialisasi penggunaan
terdeteksi posisinya ada tidak menginput posisi 3 3 2 18
diterima di SIMRS SIMRS
diruang mana berkas di SIMRS
IRJA menginput berkas berkas pasien tidak
sosialisasi penggunaan
RM dikembalikan di terdeteksi posisinya ada tidak diinput disimrs 3 3 2 18
SIMRS
SIMRS diruang mana

Pengurutan berkas oleh

3 3 2 18
petugas asembling berkas tidak urut sesuai petugas asembling tidak teguran lisan kepada
penomoran melakukan petugas asembling

berkas pasien lain tercabut perbandingan antara rak

pengambilan berkas
dari rak karena sempitnya dan jumlah berkas tidak penambahan rak 2 2 3 12
rekam medik
rak sesuai

IRJA mengembalikan
berkas saat pasien selesai 12
diperiksa berkas tidak segera
dikembalikan setelah pasien petugas menumpuk teguran lisan kepada
diperiksa berkas di meja perawat perawat 2 3 2

berkas pasien di melakukan konfirmasi ke

berkas pasien tidak diterima
penyerahan berkas ke letakkan bersama Instalasi rekam medik jika
ruangan yang 2 2 2 8
IRJA/IGD/Kaber dengan berkas pasien berkas pasien belum
membutuhkan
yang selesai diperiksa diterima
PAT mengorkesi berkas
8
pasien koreksi berkas tidak selesai banyaknya berkas yang menambah petugas
dihari itu harus dikoreksi admin 2 2 2

PAT mengembalikan
berkas pasien ke IRNA 8
jika ada revisi revisi berkas tidak selesai banyaknya berkas yang menambah petugas
dihari itu harus dikoreksi admin 2 2 2

PAT mengembalikan
berkas tidak segera 8
berkas ke Instalasi RM
dikembalikan ke Instalasi kurangnya kepatuhan teguran lisan kepada
RM petugas PAT petugas PAT 2 2 2

IRNA mengembalikan
berkas 24 jam setelah petugas tidak patuh 8
pasien pulang keterlambatan mengembalikan setelah teguran lisan kepada
pengembalian berkas pasien pulang petugas rawat inap 2 2 2
PARETO ANALYSIS

[Chart Title]
40 100%

35
80%
30

banyaknya berkas yang harus

pembuatan rekam medik baru

petugas menumpuk berkas di

pasien yang selesai diperiksa

Cumulative %
perbandingan antara rak dan
25

jumlah berkas tidak sesuai

60%

berkas pasien di letakkan

Defects

bersama dengan berkas

menginput posisi berkas di

PPA memiliki kesibukan di

Petugas IRNA/IRJA tidak

DPJP belum melengkapi

petugas asembling tidak

20

meja perawat
melakukan tugas

dikoreksi
40%
RS Lain

15
SIMRS

berkas

10
20%
5

0 0%
Failure Mode
Vital Few Useful Many Cumulative% Cut Off % [42]

The first 6 Failure Mode cover 83.72% of the Total Defects

Cumulative Percentage
Cutoff: 80%
# Failure Mode Defects Cumulative%
Petugas IRNA/IRJA tidak menginput
36
posisi berkas di SIMRS
1 20.9%

PPA memiliki kesibukan di RS Lain 24

2 34.9%

24
3 DPJP belum melengkapi berkas 48.8%
perbandingan antara rak dan jumlah
24
4 berkas tidak sesuai 62.8%

pembuatan rekam medik baru 18

5 73.3%
petugas asembling tidak melakukan 18
6 tugas 83.7%
petugas menumpuk berkas di meja 12
7 perawat 90.7%
 berkas pasien di letakkan bersama
dengan berkas pasien yang selesai 8
diperiksa
8 95.3%
banyaknya berkas yang harus 8
dikoreksi 100.0%
 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Kepatuhan
SIMRS
PPA dalam
pengisian
Jumlah berkas
SPO
Petugas admin Asembling
belum belum ada
mencukupi
SPO
belum ada
Kepatuhan pengembaian
ketegasan
pengembalian berkas belum
manajemen terkait
berkas oleh ada
pelanggaran yang
petugas
dilakukan staf
IRNA/IRJA

Rak belum
SIMRS mencukupi
tidak
digunakan

buku Ekspedisi
tidak terisi

Machine / alat Material / suplies

 REDESAIN PROCESS

Critical / Prioritas Modus Jangka Pendek /

No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan Jangka Panjang
Petugas IRNA/IRJA tidak
Kurangnya kepatuhan staf supervisi tim IT terkait kelengkapan
1 menginput posisi berkas di jangka pendek
dalam pengisian SIMRS pengisian rekam medik
SIMRS
supervisi MOD dan kepala bagian
DPJP belum melengkapi DPJP memiliki keisbukan di RS
2 pelayanan medik terkait jangka pendek
berkas lain
kelengkapan berkas RM
perbandingan antara rak E-rekam medik belum dapat
3 dan jumlah berkas tidak dilaksanakan sehingga rekam pengembangan e-rekam medik jangka panjang
sesuai medik manual terlalu banyak
kurangnya supervisi oleh kepala supervisi oleh kepala instalasi
petugas asembling tidak
4 instalasi rekam medis kepada rekam medis kepada staf setiap jangka pendek
melakukan tugas
staf hari
ketidakpatuhan waktu
pembuatan rekam medik peningkatan kepatuhan
5 pengembalian berkas dan jangka pendek
baru pengembalian berkas rekam medik
kehilangan berkas rekam medik
 Probabilitas

Deteksi

setelah
RPN baru

redesign
Dampak
No Jangka
Critical /
Pendek Tanggal RPN
Prioritas
Root Cause Rekomendasi / pengkajian sebelum Persentase
Modus redesign
Jangka ulang
Kegagalan
Panjang
Petugas Kurangnya supervisi tim IT
IRNA/IRJA kepatuhan staf terkait
tidak dalam kelengkapan
36
menginput pengisian pengisian
posisi berkas SIMRS rekam medik jangka Oktober
1 di SIMRS pendek 2022
DPJP memilikisupervisi MOD
keisbukan didan kepala
RS lain bagian
pelayanan 24
DPJP belum medik terkait
melengkapi kelengkapan jangka Oktober
2 berkas berkas RM pendek 2022
E-rekam medik pengembangan
perbandingan belum dapat e-rekam medik
antara rak dilaksanakan
dan jumlah sehingga 24
berkas tidak rekam medik
sesuai manual terlalu jangka Triwulan 1
3 banyak panjang 2023
kurangnya supervisi oleh
petugas supervisi oleh kepala instalasi
asembling kepala rekam medis
18
tidak instalasi rekam kepada staf
melakukan medis kepada setiap hari jangka Oktober
4 tugas staf pendek 2022
 Probabilitas

Deteksi

setelah
RPN baru

redesign
Dampak
No Jangka
Critical /
Pendek Tanggal RPN
Prioritas
Root Cause Rekomendasi / pengkajian sebelum Persentase
Modus redesign
Jangka ulang
Kegagalan
Panjang
ketidakpatuhan peningkatan
waktu kepatuhan
pembuatan pengembalian pengembalian
rekam medik berkas dan berkas rekam 18
baru kehilangan medik
berkas rekam jangka Oktober
5 medik pendek 2022