PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA MFK

No. STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1 MFK.1 (Rumah sakit Direktur Rumah Sakit  Koordinasi, evaluasi dan  Terlasananya  6 Bulan Ketua Pokja & Sek
mematuhi peraturan dan memastikan bahwa sosialisasi terkait kepatuhan kegiatan yang Pokja
perundang-undangan seluruh pegawai mengetahui perundang- dimaksud dan sesuai
tentang bangunan, sudah mematuhi undangan yang ada dirumah dengan peraturan
perlindungan peraturan sakit yakni mengenai perundang-undangan
kebakaran, dan perundang- bagunan, perlindungan
persyaratan undangan & kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas) memastikan bahwa pemeriksaan fasilitas
sudah dilaksanakan  Melakukan monitoring dan
pemeriksaan fasilitas evaluasi terhadap kepatuhan
perundang-undangan
2 MFK.2 (Rumah sakit Mengadakan rapat Koordinasi, evaluasi dan  Kelengkapan rapat  6 Bulan Ketua Pokja Bersama
mempunyai program Koordinasi Bersama sosialisasi terkait Program koordinasi Ketua Tim Manajemen
manajemen risiko Tim Manajemen Manajemen Resiko fasilitas dan (undangan, notulen Risiko/ Ketua Tim
fasilitas dan lingkungan Resiko lingkungan yang rapat, rekomendasi MFK
yang menggambarkan menggambarkan proses dan tindak lanjut hasil
proses pengelolaan pengelolaan risiko yang dapat rapat)
risiko yang dapat terjadi terjadi pada pasien, keluarga,  Terlaksananya
pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf kegiatan manajemen
pengunjung, dan staf) resiko yang mengacu
pada program
 Menggambarkan
proses pengelolaan
risiko yang dapat
terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung
& staf)
 Evaluasi & Monitoring

3 MFK.4 (Rumah sakit Mengadakan rapat 1. Koordinasi dan Evaluasi  Tersedianya Sarana  6 Bulan Pokja MFK , Pengurus
mempunyai program koordinasi tentang hasil dari program Prasarana di Rumah Barang RS & Security
 pengelolaan Program Pengelolaan keselamatan Sakit untuk
keselamatan dan pengelolaan dan keamanan menunjang program
keamanan melalui keselamatan dan 2. Pelaporan hasil dari program yang ada melalui
penyediaan fasilitas fisik keamanan dengan apakah terealisasi penyediaan fasilitas
dan menciptakan Tim Manajemen fisik
lingkungan yang aman Fasilitas dan  Bukti tindak lanjut dari
bagi pasien, keluarga, Keselamatan (Tim hasil program dan
pengunjung, dan staf.) MFK) bukti bilamana RS
telah menciptakan
lingkungan yang
aman
4 MFK.4.1(Rumah sakit Mengadakan rapat 1. Koordinasi, evaluasi dan  Terlaksanya  2 Bulan Tim K3,Tim PPI/IPCN
melakukan asesmen koordinasi dengan sosialisasi asesmen risiko Pemantauan
risiko prakontruksi seluruh prakontruksi pada pihak langsung mengenai
(PCRA) pada waktu Pekerja/Pengurus yang terkait Asesmen Resiko dari
merencanakan Kontrak, Tim PPI, 2. Monitor evaluasi asesmen Tim PPI/IPCN
pembangunan atau IPCN prakontruksi pada tahap
kontruksi, pembangunan/pembongkara
pembongkaran, atau n/renovasi
renovasi)
5 MFK.5(Rumah sakit Mengadakan Rapat Sosialisasi mengenai regulasi  Tersedianya  6 Bulan Tim K3 & Bidang
memiliki regulasi Pembahasan/ inventarisasi, penanganan, anggaran untuk Penunjang Medik dan
inventarisasi, Pengelolaan Bahan penyimpanan dan penggunaan, pengadaan B3 yang Non Medik
penanganan, Berbahaya dan serta pengendalian atau sesuai dengan
penyimpanan dan beracun (B3) serta pengawasan bahan berbahaya peraturan perundang-
penggunaan, serta limbahnya sesuai dan beracun (B3) serta undangan
pengendalian atau dengan peraturan limbahnya sesuai dengan  Staf mampu untuk
pengawasan bahan perundang- peraturan perundang- melakukan Prosedur
berbahaya dan beracun undangan undangan.) B3 yang sesuai
(B3) serta limbahnya 1. dengan Regulasi
sesuai dengan yang telah dibuat
peraturan perundang-
undangan.)

6 MFK.5.1(Rumah sakit Melakukan 1. Koordinasi, evaluasi tentang  Kelengkapan bukti  6 Bulan Tim K3
mempunyai sistem pengecekan kembali TPS B3 yang ada di Rumah izin TPS B3 yang
penyimpanan dan tentang TPS B3 yang sakit kemudian sesuaikan masih berlaku
pengolahan limbah ada di Rumah Sakit dengan peraturan
bahan berbahaya dan perundang-undangan yang
beracun cair dan padat berlaku
yang benar sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
7 (Rumah sakit Melakukan Rumah Sakit sudah mempunyai  Kelengkapan bukti  6 Bulan Tim K3 & Bidang
mempunyai sistem pengecekan kembali Instalasi Pengolahan Air Limbah izin IPAL Penunjang Medik dan
penyimpanan dan tentang TPS B3 yang (IPAL) dengan izin yang masih Non Medik
pengolahan limbah ada di Rumah Sakit berlaku sesuai dengan
bahan berbahaya dan peraturan perundang -
beracun cair dan padat undangan
yang benar sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)

8 MFK.7(Rumah sakit Mengadakan  Mengadakan sosialisasi  Kelengkapan bukti  6 Bulan Tim K3

merencanakan dan sosialisai bagi setiap ulang mengenai alur hasil asesmen risiko
menerapkan suatu unit dan kepala evakuasi ketika terjadi kebakaran Fire risk
program untuk ruangan kebakaran safety asessment
pencegahan,  melakukan asesmen risiko FRSA antara lain
penanggulangan kebakaran yang tertulis, check list asesmen
bahaya kebakaran, termasuk saat terdapat risiko kebakaran
serta penyediaan proyek pembangunan di
sarana jalan keluar yang dalam atau berdekatan
aman dari fasilitas dengan fasilitas rumah sakit
sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat
lainnya.)
9 (Rumah sakit Mengadakan  Mengadakan sistem  Kelengkapan system  6 Bulan Tim K3
merencanakan dan Rapat/Pertemuan kebakaran aktif yang kebakaran yang lebih
menerapkan suatu dari Tim K3 kepada meliputi, sprinkle, APAR, lengkap karena RS
program untuk Manajemen tentang hidran dan pompa hanya mempunyai
pencegahan, pengadaan system kebakaran sesuai peraturan satu system
penanggulangan kebakaran aktif perundang-undangan kebakabaran aktif
bahaya kebakaran, yaitu APAR
serta penyediaan
sarana jalan keluar yang
aman dari fasilitas
sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat
lainnya.)
10 MFK.8(Rumah sakit Melaksanakan rapat  Mengadakan Pemeriksaan,  Melakukan pelebelan  6 Bulan Tim K3, Pengurus
merencanakan dan Koordinasi dengan Uji coba, serta pemeliharaan pada peralatan Barang
mengimplementasikan Pengurus Barang, peralatan medis kemudian medis.
program untuk Bagian Penunjang, melakukan
pemeriksaan, uji coba, IPSRS pendokumentasian.
serta pemeliharaan  Membuat daftar inventaris
peralatan medis dan dan identifikasi resiko untuk
mendokumentasikan seluruh peralatan medis
hasilnya) yang digunakan di rumah
sakit.

11 (Rumah sakit Melaksanakan Rapat  Mengadakan Pemeriksaan  Kelengkapan bukti  Bagian Umum/ IPSRS
merencanakan dan Koordinasi dengan Peralatan medis diuji fungsi pemeriksaan
mengimplementasikan Bagian sejak baru dan sesuai umur, peralatan medis diuji
program untuk Umum/IPSRS yang penggunaan dan fungsi sejak baru dan
pemeriksaan, uji coba, melakukan uji fungsi rekomendasi pabrik sesuai umur,
serta pemeliharaan peralatan medis penggunaan dan
peralatan medis dan sejak baru dan rekomendasi pabrik
mendokumentasikan sesuai umur,
hasilnya) penggunaan dan
rekomendasi pabrik
12 (Rumah sakit Membuat usulan  Membuat Pelatihan Kalibrasi  Kelengkapan dalam  6 Bulan Tim K3
merencanakan dan kepada Direktur untuk staf yang melakukan
mengimplementasikan untuk melakukan berkompeten Pendidikan dan
program untuk pelatihan kepada staf Pelatihan Staf untuk
pemeriksaan, uji coba, RS tentang Kalibrasi kompetensi kalibrasi
serta pemeliharaan Alat dan pemeliharaan
peralatan medis dan preventif
mendokumentasikan
hasilnya)
13 MFK.8.1(Rumah sakit Mengadakan rapat  Membuat Regulasi tentang  Kelengkapan bukti  1 Bulan Ketua & Sekertaris
memiliki sistem untuk mengenai system pemantauan dan penarikan regulasi dan Pokja
memantau dan pemantauan dan kembali recall peralatan mengkoordinasi
bertindak bila ada bertindak terhadap medis dengan Pokja AP
pemberitahuan pemberitahuan
peralatan medis yang mengenai peralatan
berbahaya, re-call, medis yang
laporan insiden, berbahaya,
masalah, dan recall/penarikan
kegagalan) kembali, laporan
insiden, masalah,
dan kegagalan pada
peralatan medis,
kemudian membuat
regulasinya
14 (Rumah sakit memiliki Merencanakan dan  Melaksanakan pertemuan  Kelengkapan  6 Bulan Tim K3, Pengurus
 sistem untuk memantau membahas yang membahas hasil dokumen bukti ada Barang
dan bertindak bila ada pemberitahuan pemantauan peralatan pertemuan yang
pemberitahuan peralatan medis medis yang berbahaya alat membahas hasil
peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan pemantauan
berbahaya, re-call, medis dalam under recall laporan insiden peralatan medis yang
laporan insiden, penarikan (under masalah dan kegagalan berbahaya alat medis
masalah, dan recall), laporan pada peralatan medis dalam penarikan
kegagalan.) insiden, masalah dan Disertai bukti hasil under recall laporan
kegagalan pada pemantauan insiden masalah dan
peralatan medis kegagalan pada
peralatan medis
Disertai bukti hasil
pemantauan
15 (Rumah sakit memiliki Mengadakan  Membuat bukti pelaporan  Kelengkapan  6 Bulan Tim K3
sistem untuk memantau pelaporan seluruh insiden keselamatan dokumen bukti
dan bertindak bila ada insiden keselamatan sentinel terkait peralatan pelaporan insiden
pemberitahuan sesuai peraturan medis ke internal dan keselamatan sentinel
peralatan medis yang perundang- external ke Komite Nasional terkait peralatan
berbahaya, re-call, undangan bila terjadi Keselamatan Pasien RS dan medis ke internal dan
laporan insiden, kematian, cedera KARS external ke Komite
masalah, dan serius atau penyakit Nasional
kegagalan.) yang disebabkan Keselamatan Pasien
oleh peralatan medis RS dan KARS
16 MFK.9(Rumah sakit Melaksanakan rapat  Melaksanakan Pemeriksaan  Kelengkapan bukti  6 Bulan Tim K3
menetapkan dan untuk melaksanakan & Pemeliharaan Sistem hasil pemeriksaan
melaksanakan program jadwal pemeriksaan Utilitas bukti hasil testing
untuk memastikan dan pemeliharaan pengujian bukti hasil
semua sistem utilitas semua system pemeliharaan sistem
(sistem pendukung) utilitas utilitas
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas.)
17 MFK.9.2.1(Rumah sakit Melakukan  Melaksanakan uji coba  Kelengkapan bukti  6 Bulan Bagian
melakukan uji coba atau Koordinasi dengan sumber air bersih alternatif dokumentasi Sanitasi/Bagian
uji beban sumber listrik bagian sanitasi pelaksanaan uji coba Penunjang Medik &
dan sumber air mengenai hasil uji sumber air bersih Non Medik
alternatif.) coba sumber air alternatif
bersih alternatif
18 MFK.10(Rumah sakit Melakukan  Membuat format pelaporan  Kelengkapan  6 bulan Tim K3
mengumpulkan data sosialisasi jika terjadi insiden keselamatan terkait dokumen bukti ada
dari setiap program insiden/kejadian/kec manajemen risiko fasilitas laporan insiden
manajemen risiko elakaan dari setiap dan hasil analisis keselamatan terkait
fasilitas dan lingkungan program manajemen manajemen risiko
untuk mendukung risiko maka harus fasilitas dan hasil
rencana mengganti atau segera dilaporkan analisis
meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi
medik.)
19 (Rumah sakit Melakukan  Kelengkapan bukti  6 bulan Tim K3
mengumpulkan data Koordinasi mengenai tindak lanjut dari hasil
dari setiap program tindaklanjut dengan analisis
manajemen risiko
mengganti atau
fasilitas dan lingkungan
untuk mendukung meningkatkan fungsi
rencana mengganti atau (upgrade) teknologi
meningkatkan fungsi medis, peralatan,
(upgrade) teknologi sistem dan
medik.) menurunkan risiko di
lingkungan

20 (Rumah sakit Staf dutunjuk untuk   Kelengkapan  6 Bulan Tim K3

mengumpulkan data mengawasi dokumen bukti
dari setiap program pelaksanaan pelaksanaan
manajemen risiko program manajemen pengawasan dan
fasilitas dan lingkungan risiko fasilitas dan pelaporan program
untuk mendukung membuat laporan manajemen risiko
rencana mengganti atau kepada direktur fasilitas
meningkatkan fungsi rumah sakit setiap 3
(upgrade) teknologi bulan
medik.)
21 MFK.11.2(Staf dilatih Staf diberi pelatihan  Membuat bukti dokumen  Kelengkapan  6 Bulan Tim K3
untuk menjalankan dan untuk menjalankan pelaksanaan pelatihan untuk dokumen bukti
memelihara peralatan peralatan medis menjalankan peralatan pelaksanaan
medis dan sistem sesuai uraian medis pengawasan dan
utilitas.) tugasnya dan pelaporan program
dilakukan tes secara manajemen risiko
berkala fasilitas