SA Pusk. Kab KDR - Kepdirjen 4871

Bab 1.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Bab II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya
Promotif dan Preventif
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK.
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP). Laboratorium, dan
Bab III. Kefarmasian
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis.
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Standar 4 4. Program penanggulangan tuberkulosis.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Bab V Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Standar 5.2 Program manajemen risiko
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien
Standar 5 4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi

Kriteria 1.3.6 Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Maksim
al
Pokok Pikiran
EP a. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 10 1. SK tentang penetapan koordinator 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3:
a) Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan atau tim K3 yang terintegrasi dengan kesehatan pegawai
kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pegawai mempunyai hak evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W) SK Penanggung Jawab dan penggalian informasi terkait
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya. Koordinator Pelayanan pada Kriteria pelaksanaan program-
1.2.1. program K3 dan hasil
b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga 2. SK tentang penetapan program K3 evaluasinya.
dengan pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi risiko penyakit infeksi dan program perlindungan pegawai dari yang terintegrasi dengan SK Jenis
penularan penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan Tindak lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu disusun Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
dan diterapkan.
c) Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya: manajemen stres, pola hidup sehat,
monitoring beban kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja.
d) Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna
layanan, maupun oleh pegawai Program pelindungan pegawai terhadap kekerasan fisik, termasuk proses pelaporan. tindak lanjut pelayanan EP b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan Koordinator atau Tim K3:
kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai kegiatan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan sesuai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh berkala bagi pegawai rencana, Thn 2022,2023 penggalian informasi terkait
Untuk menerapkan program kesehatan keselamatan kerja pegawai, semua dan staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka kepala Puskesmas (R, D, W). 2. Ada bukti proses pelaksanaan
durawat, dan cara mereka menerima konseling dan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan berkala
tindak lanjut akibat cedera, seperti tertusuk jarum (suntik), terpapar penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang pemeriksaan keshatan berkala Thn kesehatan pegawai.
berbahaya di tempat kerja serta masalah-masalah penerapan kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut juga menyediakan 2022,2023
pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang
berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera Epc Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W) kegiatan imunisasi bagi pegwai pelayanan.
punggung, atau cedera yang lebih mendesak. 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi penggalian informasi terkait
pegawai. proses pelaksanaan imunisasi
Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaporan pelaksanaan program K3 bagi pegawai Pelaksanaan tindak lanjut bagi pegawai.
dapat K3 terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan yang saling berkaitan.
EP d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 10 1. Bukti pelaksanaan konseling Koordinator atau Tim K3:
Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam tata kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling terhadap pegawai.
hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM yang memadai, petugas yang bertanggung dan tindak lanjutnya (D, W) 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling penggalian informasi terkait
jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas dan terhadap pegawai proses pelaksanaan konseling
keselamatan (MFK) pencegahan dan pengendalian infeksi (PPO). keselamatan pasien (KP), dan lainnya. bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Yang Berorientasi Pada Upaya Promotif dan Preventif
Puskesmas :
Kabuaten/Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
Elemen Penilaian
SKOR
KRITERIA 2.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI REKOMENDASI
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 1. SK tentang identifikasi kebutuhan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan dan harapan masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan individu dan pelaksana pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah yang merupakan sasaran pelayanan yang merupakan sasaran pelayanan UKM:
ditetapkan. (R,D, W)) UKM UKM, sesuai dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi kebutuhan dan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
harapan masyarakat, kelompok 2. Data dukung identifikasi disesuaikan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, keluarga dan individu dengan metode yang dipilih untuk harapan masyarakat,
yang merupakan sasaran pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan dan kelompok masyarakat,
UKM harapan masyarakat, kelompok keluarga dan individu yang
masyarakat, keluarga dan individu, merupakan sasaran
seperti yang dituangkan dalam Pokok pelayanan UKM
Pikiran 1. Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh masyarakat,
maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
10
EP b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam analisis UKM, dan pelaksana
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) 3. Bukti dilakukan analisis bersama pelayanan UKM serta lintas
lintas program & lintas sektor, minimal sektor:
melampirkan:
• Undangan Penggalian informasi terkait
• Daftar hadir proses analisis yang sudah
• Notula yang diserta dengan foto dilakukan terhadap hasil
kegiatan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
Catatan: sudah diperoleh
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
10
EP c Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 1. Capaian kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor yang merupakan bagian dari SK yang sudah dilengkapi dengan analisis, Koordinator Pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat dengan memperhatikan hasil PIS PK. dan pelaksana pelayanan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun kriteria 1.6.1) Pelaksanaan analisis agar mengacu UKM, serta lintas sektor:
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. pada pedoman manajemen
(R,D,W) Puskesmas. Penggalian informasi terkait
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil proses analisis yang sudah
analisis. dilakukan
3. Bukti keterlibatan lintas program & berdasarkan capaian kinerja
lintas sektor minimal melampirkan: dengan memperhatikan
• Undangan hasil PIS PK
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
10
EP d Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang RUK yang menunjukkan hasil rumusan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan dan pelaksana pelayanan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data UKM:
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK Penggalian informasi terkait
(D,W) hasil RUK yang disusun
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP a. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK fasilitasi pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan 2. SOP tentang fasilitasi masyarakat mengacu pada pokok dan pelaksana pelayanan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan pemberdayaan masyarakat dalam pikiran termasuk kegiatan UKM serta masyarakat:
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kegiatan Puskesmas. pemberdayaan Masyarakat bersumber
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, 3. KAK Kegiatan fasilitasi dari swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait
W). Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada isi RUK & RPK yang memuat
angka 1 bersama dengan masyarakat. kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
Catatan: bersumber dari swadaya
Bukti kesepakatan disesuaikan dengan masyarakat
kegiatan yang dilakukan saat
menyusun RUK & RPK.
10
EP b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari masyarakat: Koordinator Pelayanan
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi 2. RPK yang memuat kegiatan UKM, dan pelaksana
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya pemberdayaan masyarakat. pelayanan UKM serta
(D,W). 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam masyarakat:
kegiatan pemberdayaan sesuai angka
1 mulai dari perencanaan, Penggalian informasi terkait
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
Catatan: pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat mulai dari perencanaan,
disesuaikan dengan kegiatan yang pelaksanaan, perbaikkan
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dan evaluasi.
dalam bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan.
10
EP c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator Pelayanan
mengevaluasi dapat dilakukan dengan UKM, dan pelaksana
melihat KAK Pemberdayaan pelayanan UKM:
Masyarakat dan disandingkan dengan
hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari keterlibatan masyarakat
pelaksanaan evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP a. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana dalam RPK Puskesmas.
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10
EP b Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing RPKB masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
10
EP c Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai RPK pelayanan UKM
dengan RPK yang disusun (R)
10
EP d Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan RPK Perubahan jika ada perubahan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, yang disertai dengan dasar dilakukan Koordinator dan pelaksana
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan perubahan. Penggalian informasi terkait
penyesuaian RPK (D, W). proses penyusunan
Contoh dasar dilakukan perubahan: perubahan RPK
Pada tahun 2020 terjadi pandemic
covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP a. Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan informasi pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). sasaran, masyarakat, kelompok UKM serta lintas sektor:
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor. Penggalian informasi terkait
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk penyusunan jadwal kegiatan
pertemuan, maka bukti kegiatan UKM
minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto
kegiatan.
10
EP b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, informasi jadwal pelaksanaan kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
lintas program, dan lintas sektor melalui media UKM sesuai dengan regulasi yang dan pelaksana pelayanan
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W) ditetapkan oleh Puskesmas UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait

penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
10
EP c Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan (D, W). perubahan jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan UKM, serta lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP a. Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang Bukti hasil identifikasi umpan balik
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat sesuai dengan metode umpan balik
dan sasaran. (D,W) yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:

identifikasi
Kepala umpanPjbalik
Puskesmas, UKM,
10 yang dilakukan
Koordinator Puskesmas
Pelayanan UKM
EP b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1. Bukti hasil analisis berdasarkan dan pelaksana pelayanan
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan identifikasi pada EP "a" UKM:
perbaikan pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis. Penggalian informasi
terkait:
Catatan: • identifikasi penyusunan
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat analisis s.d rencana
dituliskan di dalam 1 form yang sama tindaklanjut yang akan
(tidak harus dibuatkan terpisah) dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
10 tindaklanjut
EP c Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dan keluhan
dievaluasi (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.

UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
10 diterima.
Jumlah 0 30 0.00%

EP a. Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 1. SK Media komunikasi dan
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
10
EP b Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi sebagaimana yang Koordinator Pelayanan UKM
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang disebutkan dalam pokir 2 dengan dan pelaksana pelayanan
ditetapkan. (D, W) melihat implementasi berdasarkan UKM, serta lintas sektor:
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP a. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 2. Bukti hasil pembinaan yang Pelayanan UKM dan
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal dilaksanakan, minimal melampirkan pelaksana pelayanan UKM:
yang disepakati.(D,W) notula atau catatan hasil pembinaan
pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
10
EP b Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas hambatan dalam pelaksanaan Pelayanan UKM dan
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM:
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi
menyusun rencana tindaklanjut (D, W) masalah dan hambatan pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. identifikasi dan analisa
3. Rencana tindaklanjut dari hasil terhadap masalah dan
analisis hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
10
EP c Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut tindaklnajut Pelayanan UKM dan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam berdasarkan rencana pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) tindak lanjut yang
telah dituliskan pada Penggalian informasi terkait
angka 3 EP "b tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
10
EP d Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, Koordinator
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c Pelayanan UKM dan
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi pelaksana pelayanan UKM:
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas yang telah dilakukan
hasil evaluasi (D,W). Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP a. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola SK tim pembina keluarga dan tim
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas
10
EP b Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
keluarga dan intervensi awal yang telah 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
direncanakan melalui proses persiapan dan 3. Laporan hasil kegiatan disertai
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
10
EP c Tim pembina keluarga melakukan penghitungan 1. Hasil IKS
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
10
EP d Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masalah kesehatan kepada kepala 2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
Puskesmas,penanggung jawab UKM, koordinator 3. Laporan hasil analisis kunjungan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan 4. Materi yang disampaikan
keluarga dan mengomunikasikan dengan Penggalian informasi terkait
penanggung jawab mutu (D, W) pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
10
EP e Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab 1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana dengan permasalahan kesehatan pada Tim Pembina Keluarga,
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada tingkat keluarga Koordinator
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada 2. Bukti pelaksanaan proses pelayanan, pelaksana:
tingkat keluarga (D, W) penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir dan notula Penggalian informasi terkait
yang diserta dengan foto kegiatan. dengan penyusunan
intervensi lanjut
10
EP f Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak pelaksanaan intervensi lanjut dengan
terkait (D, W). pihak terkait sesuai dengan media Penggalian informasi terkait
koordinasi yang ditetapkan oleh dengan koordinasi
Puskesmas. pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai analisis IKS awal
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut dan pemetaan masalah di
secara terintegrasi lintas program dan dapat tingkatan wilayah
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10
EP b Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 1. Rencanaintervensi lanjut. Tim pembina keluarga
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W) rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi
dituangkan dalam notula pertemuan rencana intervensi lanjut
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
10
EP c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga
rencana yang disusun (D,W) lanjut
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
10
EP d Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan intervensi lanjut yang dilakukan UKP, kefarmasian
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan danlaboratorium,
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan penanggung jawab jaringan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, pelayanan dan jejaring
W). Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
10
EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, setiap tahapan PIS PK yang dapat UKM Penggalian informasi
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan dituangkan dalam laporan seperti tentang pelaksanaan
penilaian kinerja.(D,W) laporan supervisi, notula lokmin dan evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan lainnya yang dilaksanakan pada setiap tahapan PIS PK
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
10
EP f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil 2. Bukti pemuktahiran / update kegiatan UKM Penggalian
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina informasi tentang
keluarga dan selanjutnya dilakukan pelaksanaan intervensi
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W). lanjut dan pemuktahiran
data yang dilakukan
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R)
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
10 2. KAK kegiatan Germas.
EP b Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan 1. Jadwal kegiatan germas
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan penyusunan
Puskesmas (D, W) perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan
10 Germas.
EP c Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor melampirkan:
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku - Undangan
sasaran Germas (D, W) - Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan) Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor.

dengan pelaksanaan
10 pembinaan Germas
EP d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat masyarakat
hidup sehat (D, W) 2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan) Koordinator Pelayanan UKM
UKM:

kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
10 pada peningkatan IKS
EP e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup pembinaan germas
sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi

UKM:

pelaksanaan evaluasi
10 pembinaan Germas
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja promosi kesehatan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan UKM Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
analisisnya (R, D). bagian dari indikator kinerja kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial esensial promosi kesehatan sesuai
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, pelaksanaan disesuaikan dengan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah jenis kegiatan
ditetapkan (R, D, W) Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 2. Notula dan/ atau laporan yang PJ UKM, Koordinator
2. KAK pelayanan UKM esensial disertai dengan foto kegiatan Promosi Kesehatan dan
promosi kesehatan. 3. Daftar hadir pelaksana promkes :
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas Penggalian informasi
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pelayanan promosi
10 kesehatan promosi kesehatan kesehatan
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
upaya yang telah dilakukan (D, W) promosi kesehatan yang disertai PJ UKM, Koordinator
dengan analisis Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
10 kesehatan
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang promosi kesehatan sesuai hasil
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun PJ UKM, Koordinator
di nomer 1 Promosi Kesehatan dan
pelaksana promosi
kesehatan :

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
10 yang dilakukan
EP e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan pelayanan UKM promosi kesehatan.
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2. Bukti pelaporan capaian indikator
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas Kepala Puskesmas, PJ UKM,
sudah melaksanakan. Koordinator promosi
Jenis pelaporan elektronik mengikuti kesehatan dan pelaksana :
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei. Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
10 promosi kesehatan
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W) UKM Penyehatan lingkungan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator lingkungan
bagian dari indikator kinerja kinerja penyehatan lingkungan
Puskesmas Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial RPK Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai pelaksana penyehatan
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti lingkungan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, UKM penyehatan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah lingkungan kegiatan. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk upaya promotif dan
pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan: preventif UKM pelayanan
Puskesmas 1. Undangan penyehatan lingkungan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang
pelayanan UKM disertai dengan foto kegiatan
penyehatan 3. Daftar hadir
lingkungan
10
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan dan
upaya yang telah dilakukan (D, W) penyehatan lingkungan yang disertai pelaksana penyehatan
dengan analisis lingkungan

pelayanan penyehatan
lingkungan
10
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang penyehatan lingkungan sesuai hasil Promosi Kesehatan dan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat berupa RUK atau pelaksana promkes :
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
10
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan bab I) pelayanan UKM penyehatan Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang lingkungan penyehatan lingkungan :
telah ditetapkan (R, D, W) 2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan Penggalian informasi terkait
lingkungan kepada Kepala Puskesmas pencatatan dan pelaporan
sesuai mekanisme yang telah penyehatan lingkungan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
survei
10
Jumlah 0 50 0.00%

Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja kesehatan keluarga
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) UKM kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
bagian dari indikator kinerja kinerja kesehatan keluarga
Puskesmas
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM kesehatan esensial kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan keluarga dengan pokok pikiran minimal. keluarga
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Puskesmas jenis kegiatan. Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan kesehatan
kesehatan keluarga pertemuan, minimal melampirkan: keluarga
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
10
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana kesehatan
upaya yang telah dilakukan (D, W) kesehatan keluarga yang disertai keluarga :
dengan analisis
pelayanan kesehatan
keluarga
10
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang kesehatan keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat berupa RUK atau keluarga:
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
10
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan bab I) pelayanan UKM kesehatan Keluarga Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan keluarga:
telah ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
kesehatan keluarga yang terintegrasi
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya ekohort,
SIGA.
survei
10
Jumlah 0 50 0.00%

esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja gizi
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). UKM gizi sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Puskesmas kinerja gizi
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi 2. KAK pelayanan UKM gizi esensial sesuai dengan pokok pikiran pelaksana gizi :
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti pelaksanaan
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan Puskesmas disesuaikan dengan jenis kegiatan. penggalian informasi
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan gizi
W) gizi pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
10
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana gizi :
upaya yang telah dilakukan (D, W) gizi yang disertai dengan analisis
penggalian informasi upaya
pelayanan gizi
10
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang sesuai hasil pemantauan dapat berupa pelaksana gizi :
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
10
EP e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana :
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja gizi
Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi
misal aplikasi sigizi terpadu
survei
10
Jumlah 0 50 0.00%

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan dan Pengendalian
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
analisisnya (R, D). Penyakit sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Puskesmas kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
10
EP b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan esensial pencegahan dan pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan Pengendalian Penyakit penyakit sesuai dengan pokok pikiran
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kegiatan.
W) Pencegahan dan Pengendalian Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
Penyakit pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
penggalian informasi
pelayanan kesehatan
10 lingkungan
EP c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
upaya yang telah dilakukan (D, W). Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis
PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana Pencegahan dan

pelayanan Pencegahan dan
10 Pengendalian Penyakit
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Pencegahan dan Pengendalian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Penyakit sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan PJ UKM, Koordinator dan
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksana Pencegahan dan

lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
10 dilakukan
EP e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan tentang pencatatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan bab I) pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang pengendalian penyakit pencegahan dan
telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti pelaporan capaian indikator pengendalian penyakit:
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan. Pencegahan dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas.
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2 Menular
sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohort PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
10
survei
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). dengan SK jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
10
EP b Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D) Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
10
EP c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan pelaksana UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang pengembangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan Pengembangan :
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan.
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi upaya
W) pertemuan minimal melampirkan promotof dan preventif
1. Undangan UKM pengembangan
3. Daftar hadir
10
EP d Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap upaya
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pengembangan pemantauan capaian indikator
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2. Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:

10 UKM pengembangan
EP e Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut UKM
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen pengembangan berdasarkan hasil
perencanaan (D, W) pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
10 lanjut
EP f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM pengembangan:
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM Pengembangan
UKM pengembangan yang terintegrasi
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan)
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
10
EP b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada jadwal supervisi kepada koordinator UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan pelayanan dan pelaksana, sesuai
UKM . (D.W) dengan media informasi yang Penggalian informasi
ditetapkan mengenai pelaksanaan
supervisi
10
EP c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Hasil analisis mandiri dari koordinator koordinator dan pelaksana
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap dan pelaksana pelayanan UKM UKM
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum disupervisi
sebelum supervisi dilakukan. (D,W) Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
10
EP d Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan terdiri dari : UKM Penggalian informasi
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 1. surat tugas terkait pelaksanaan
disusun. (D,W) 2. laporan supervisi beserta supervisi
dokumentasi
10
EP e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada minimal berupa catatan atau dan pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, rekomendasi hasil supervisi
W). Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi
10
EP f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan pelaksana
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W) Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP a. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 2. Bukti pemantauan pelaksanaan pelayanan dan pelaksana :
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) kegiatan sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan sesuai jadwal pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
10
EP b Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pelaksana
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana pemantauan dan hasil capaian (lihat
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan bab 1): Penggalian informasi terkait
lokakarya mini triwulanan (D, W). Lokakarya mini bulanan minimal terdiri pembahasan hasil
dari : pemantauan hasil capaian
a. Daftar Hadir kegiatan UKM
b. Notula yang disertai dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
10
EP c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai PJ UKM, koordinator,
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut hasil pemantauan pelaksana.
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
10
EP d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
bersama lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil pemantauan yang UKM, Lintas Program, Lintas
melakukan penyesuaian rencana kegiatan dituangkan ke dalam dokumen Sektor
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap perencanaan seperti RUK atau RPK
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
masyarakat atau sasaran (D, W) 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai penyesuaian rencana
dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang
• Daftar hadir
10
EP e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi PJ UKM , koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan penyesuaian rencana kegiatan sesuai pelayanan, pelaksana
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, mekanisme penyampaian informasi kegiatan, sasaran, LP dan LS
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor yang ditetapkan
terkait (D,W). Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian
rencana kegiatan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP a. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK Indikator kinerja pelayanan UKM
yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
10
EP b Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan
melakukan pengumpulan data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi di bab I sesuai periode sesuai dengan regulasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W) yang ditetapkan di Puskesmas Penggalian informasi
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
10
EP c Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan dengan lintas program minimal terdiri pelayanan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas dari :
program. (D,W) 1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait
2. Notula yang disertai dengan foto pembahasan capaian kinerja
kegiatan dengan lintas program
10
EP d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM, koordinator,
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
10
EP e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada Bukti pelaporan data capaian kinerja
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
10
EP f Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas Bukti umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan Kesehatan terhadap laporan kinerja
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Puskesmas secara periodik. (D)
10
EP g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Bukti hasil tindak lanjut terhadap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 70 0.00%
EP a. Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling • Daftar hadir
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W) • Notula yang disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
kegiatan pembahasan kinerja
10
EP b Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, berdasarkan hasil pembahasan dan pelaksana
W). capaian kinerja pelayanan UKM
lanjut untuk
indikator yang tidak tercapai
10
EP c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10 Kesehatan Kab/ Kota
EP d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan atas laporan kinerja Puskesmas
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
10
EP e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0 940

Total EP 940
CAPAIAN 0.00%
3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan SKOR
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses elektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan kewajiban pasien dan keluarga
3.3 Pelayanan gawat
dilaksanakan dengandarurat
memperhatikan kebutuhan 3.3.1 Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar KRITERIA 3.3.1 SKOR SKOR Maksimal
Pelayanan
pasien dan gawat darurat dilaksanakan dengan segera
mutu pelayanan. panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
Pokok Pikiran: EP a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan klinis Petugas di pelayanan kegawatdaruratan Simulasi pelaksanaan triage
sebagai prioritas pelayanan. dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan. triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 2. SK tentang triase dan triase
Proses penerimaan dan pemulangan pasien memenuhi a) Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna layanan atau ditetapkan. (R, D, O, W,S) 3. Panduan Tata laksana Triase, Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage
Tersedia
kebutuhanpelayanan
pasien dangawat darurat yang
mutu pelayanan yang dilakukan
didukung Pokok Pikiran:
keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, 4. SOP triase,
sesuai dengan
oleh sarana, kebutuhan
prasarana darurat, mendesak atau
dan lingkungan. a) Pasien gawat
pengobatan darurat
medis diidentifikasi
lainnya, batas yangdengan proses triase
telah ditetapkan, danmengacu padalainnya,
persetujuan pedoman tata laksana
peraturan tata 5. SOP Penanganan gawat darurat
segera triase sesuai
tertib dan ketentuan
penjelasan peraturan
tentang perundang-undangan.
hak dan kewajiban pengguna layanan.
b) Keluarga
Prinsip triase dalam
terdekat memberlakukan
adalah sistem
suami atau istri, ayah prioritas dengan penentuan
atau ibu kandung, anak-anak atau penyeleksian
kandung, saudara-
pasien
saudarayang harus
kandung didahulukan
atau pengampunya untuk mendapatkan penanganan,yang mengacu pada tingkat 10
ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
c)(1) ancaman jiwa
Persetujuan umum yang dapat pada
diminta mematikan dalam hitungan
saat pengguna layananmenit
datang pertama kali, baik untuk rawat
(2) dapat
jalan maupunmeninggal dalam
setiap rawat hitungan
inap, jam
dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
(3) trauma ringan
d)(4) sudah meninggal
Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir tambahan persetujuan
umum Pasien
yangpasien
berisitersebut didahulukan
penyimpanan barangdiperiksa
pribadi, dokter sebelum
penentuan pasien
pilihan yang lain,
makanan dan mendapat
minuman,
pelayanan diagnostik
aktivitas, minat, sesegera
privasi, mungkin dan diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan.
serta pengunjung
c)
e) Pasien harus distabilkanmendapat
dan masyarakat terlebih dahulu sebelum
informasi dirujuk
tentang yaitu
sarana bila tidak antara
pelayanan, tersedia pelayanan
lain, di EP b
tarif, jenis Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, Pengamatan surveior terhadap proses penanganan pasien
Puskesmas untuk dan
pelayanan, proses memenuhi kebutuhan
alur pendaftaran, pasien
proses dengan
dan alur kondisirujukan,
pelayanan, emergensi dan pasien
dan ketersediaan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas 2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
memerlukan
tempat tidurrujukan
untuk ke fasilitas kesehatan
Puskesmas yang mempunyai
perawatan/rawat kemampuan
inap Informasi lebihtersedia
tersebut tinggi. di tempat dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, rujukan)
pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O) 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan
d) Dalam
mudah penanganan
diakses, pasien
serta mudah denganoleh
dipahami kebutuhan darurat,
pasien dan mendesak, atau segera, termasuk
masyarakat.
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung jawab 10
mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan mengedepankan
hak pasien.
g) Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke
puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien, minimal
dengan dua identitas yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor
rekam medis, serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat. Jumlah 0 20 0.00%
h) Informasi tentang rujukan harus dokumen pendaftaran, termasuk tersedia di ketersediaan
3.4 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan perjanjian
3.4.1 Pelayanankerja sama (PKS)
anestesi dengan
lokal fasiltas kesehatan
di Puskesmas rujukan
dilaksanakan tingkat
sesuai lanjutstandar
dengan (FKTRL)dan
yangperaturan
memuat KRITERIA 3.4.1 SKOR SKOR Maksimal
jenis pelayanan
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas perundangan yang
yang disediakan.
berlaku. EP a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan anastesi oleh Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
dilaksanakan sesuai standar. kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (R, D, O, W) 2. SOP pelayanan anastesi tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
i) Penjelasan
Pokok tentang tindakan kedokteran minimal mencakup
Pikiran: Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk a)(1) tujuanpelayanan
Dalam dan prospek keberhasilan;
rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas, terutama pelayanan gawat puskesmas
memenuhi kebutuhan pasien (2) tatacara
darurat, tindak medis
pelayanan gigi, danyang akan dilakukan;
keluarga berencana, kadang- kadang memerlukan tindakan yang
(3) risiko dan komplikasi
membutuhkan yangPelaksanaan
anestesi lokal. mungkin terjadi;
anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan
(4) alternative
peraturan tindakan
perundang- medis lain
undangan yang
serta tersediadan
kebijakan danprosedur
risiko-risikonya;
yang berlaku di Puskesmas. 10
(5) prognosis penyakit bila tindakan dilakukan, dan
b)(6) diagnosis.
Kebijakan dan prosedur memuat:
(1) penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri, dan anak atau
j) Pasien dan keluarga
pertimbangan khusus; terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang
tes/tindakan,
(2) dokumentasi prosedur, dan pengobatan
yang diperlukan manabekerja
untuk dapat yang memerlukan persetujuan
dan berkomunikasi efektif;dan bagaimana
pasien dan keluarga
(3) persyaratan dapat memberikan
persetujuan khusus; persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan EP b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Telaah rekam medis
menandatangani formulir persetujuan,
(4) kualifikasi, kompetensi, atau dengan
dan keterampilan cara
petugas lain). Pasien dan keluarga memahami isi
pelaksana fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
penjelasan dan siapa
(5) ketersediaan danyang berhak untuk
penggunaan memberikan
peralatan anestesi;persetujuan selain pasien dicatat dalam rekam medis pasien (D)
(6) teknik melakukan anestesi lokal;
k)(7)
Pasien atau keluarga
frekuensi dan jenis terdekat
bantuan yang membuat
resusitasi keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
jika diperlukan
untuk tidak
(8) tata melanjutkan
laksana pemberianpelayanan atau pengobatan
bantuan resusitasi yang tepat,yang direncanakan atau meneruskan 10
pelayanan atau pengobatan
(9) tata laksana setelah kegiatan
terhadap komplikasi; dan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan
(10) bantuan yanghidup
lebihdasar.
memadai.
l) Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak mereka
untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
m) Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan,
3.5 Pelayanan gizi 3.5.1 Pelayanan
misalnya Gizi dilakukan
pasien diare menolak sesuai
diinfus dengan statusdiedukasi
maka pasien gizi pasien dan
agar konsisten
minum dengan
air dan oralitasuhan
sesuai KRITERIA 3.5.1 SKOR SKOR Maksimal
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan klinis
kondisiyang tersedia
tubuh secara reguler
pasien. EP a Rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan. sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (R,D, W) 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi Pokok Pikiran: melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan
n) Puskesmas Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, a) Terapidan/
kendala gizi adalah pelayanan gizikhusus,
atau berkebutuhan yang diberikan kepada
antara lain: balita,pasien berdasarkan
ibu hamil, pengkajian
disabilitas, gizi,
lanjut usia, 10
umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam yang
kendalameliputi
bahasa,terapi
budaya,diet,
ataukonseling
kendala laingizi,yang
dandapat
pemberian
berakibatmakanan
terjadinyakhusus
hambatandalamataurangka
tidak
perencanaan dan seleksi makanan penyembuhan
optimalnya prosespasien.asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan
identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus serta diupayakan kebutuhannya.
b) Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang Ep b Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan makanan Petugas gizi
memadai. Oleh karena
o) Untuk mencegah itu, makanan
terjadinya perlu
transmisi disediakan
infeksi secara
diterapkan reguler,kesehatan
protokol sesuai dengan rencana
yang meliputi mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (R, D, O, W). 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan
asuhan,
penggunaanumur,alatbudaya, dandiri,
pelindung bilajaga
dimungkinkan
jarak antarapilihan menusatu
orang yang makanan.
dan yang Pasien berperan
lain, dan serta
pengaturan Penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan
dalam perencanaan
agar tidak dan seleksi
terjadi kerumuan makanan.
orang, mulai dari pendaftaran dan di semua area pelayanan 10
c) Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
d) Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan harus dimonitor untuk Ep c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke Pengamatan surveior terhadap proses distribusi dan Petugas gizi
memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini. pemesanan dan serta hasilnya didokumentasikan. (R, D, O, W). 2. SOP Pemberian makanan pasien pemberian makanan kepada pasien
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam proses tersebut. 2. Form distribusi makan Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
10 3. Jadwal pemberian makan pada pasien makanan kepada pasien
e) Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi
f) Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi
semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk EP d Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet Bukti dilakukanpemberian edukasi gizi kepada pasien dan /
mencapai derajat kesehatan yang optimal. pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien. (D) bagi pasien
g) Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara 10
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam Petugas gizi
h) Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan di dalam rekam dan memantau pelayanan gizi. (D,W) rekam medis
medis dengan baik. Penggalian informasi tentang pelaksanaan kolaboratid dalam
10 merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi
i) Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila makanan sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
petugas kesehatan yang berkompeten dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan dicatat dalam rekam CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
medisnya. (D) rekam medis
10
Jumlah 0 60 0.00%
FAKTA DAN ANALISA
KRITERIA 4.3.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan dengan analisisnya pelaksanan imunisasi:
UKM di bab II
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
10
EP b Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelaksanan imunisasi:
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi. Penggalian informasi terkait proses penetapan
4. KAK terkait program imunisasi program imunisasi
10
EP c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
imunisasi (R, D, O, W). terhadap ketersediaan
vaksin dan logistik Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin
dan logistik program imunisasi
10
EP d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W) 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin vaksin untuk memastikan Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
rantai vaksin dikelola vaksin
sesuai standar
10
EP e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan Puskesmas (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta Pelaksana imunisasi:
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, (lihat bab II) regulasi pada EP b) Penggalian informasi terkait koordinasi dan
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
10
EP f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
perbaikan program imunisasi (D, W) 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal Pelaksana Imunisasi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
10
EP g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana Imunisasi:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). mekanisme yang telah ditetapkan.
Catatan: 3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I sesuai dengan regulasi yang ditetapkan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.4.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP a. Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W) merupakan bagian dari indikator & target kinerja dengan analisisnya pelaksanan Tuberkulosis:
pelayanan UKM di bab II
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
10
EP b Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R) 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
10
EP c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).
10
EP d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, OAT ditetapkan terhadap ketersediaan
O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT dan pengelolaan OAT dan Penggalian
non OAT informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
10
EP e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai terhadap tata laksana
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah pasien TB Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB
ditetapkan ( R, D, O, W). di Puskesmas
10
EP f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara Puskesmas (lihat bab I) tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan sektor:
(lihat bab II) RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi pada EP b) Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis
10
EP g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal Pelaksana Tuberkulosis:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
10
EP h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Pelaksana Tuberkulosis:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W) yang telah ditetapkan.
Catatan: 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
10
Jumlah 0 80
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya
berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan
mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen
risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga,
masyarakat, dan lingkungan.
5.2 Program manajemen risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu
untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan
menyusun program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses manajemen risiko
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan
review yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko.
5.2 Program manajemen risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu
untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan
menyusun program manajemen risiko setiap
tahun yang mancakup proses manajemen risiko
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan
review yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko.
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam
upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan
sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
POKOK PIKIRAN:
a) Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya keseh
masyarakat, dan lingkungan.
b) Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata n
oleh Tim Mutu Puskesmas, terdiri atas para koordinator, seperti koordinator keselamatan pasien (KP), Pengendalian Penyak
seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
c) Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kom
memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, (c) mempunyai pen
(workshop) tentang Tata Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan PPI.
d) Anggota tim mutu atau petugas yang bertanggung jawab terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Anggota tim atau pe
dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan.
e) Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi Kepal
pelaksana kegiatan Puskesmas, dalam pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b) keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) d
f) Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas
secara berkala, dan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program pe
h) Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif bersama para koordinator mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pen
i) Program peningkatan mutu disusun dengan memperhatikan antara lain: pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutu
perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya peningkatan mutu berkesinambungan.
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian pelayanan program peningkatan mutu didokumentasikan, disosialisasikan, dan diko
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselam
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, dengan mem
populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cos
masalah (problem prone).
b) Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.
c) Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas:

(1) Indikator Nasional Mutu (INM)
Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas.
(2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya
kefarmasian.
Contoh:
Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja ad
kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakuk
tuberkulosis, dan diperlukan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.
(3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.
d) Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, p
tentang program peningkatan mutu.
e) Indikator mutu yang sudah tercapai selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Ind
tahun berikutnya.
tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pen
POKOK PIKIRAN:
a) Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan d
yang sahih terhadap indikator yang ditetapkan.
b) Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan u
informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat, perlu dilakukan validasi data.
c) Validasi data dilakukan ketika:

(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator ata
perubahan subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya; dan
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehing
data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian
d) Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung jaw
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator.
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah
f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keteram
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu
untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutus
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan vari
h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
ditetapkan.
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmasdari waktu ke
ke bulan atau dari tahun ke tahun;
(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target ya
periodik;
(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan denga
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan p
dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yan
j) Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informa
kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi da
e) Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah
f) Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keteram
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu
untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
g) Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutus
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan vari
h) Penetapan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
ditetapkan.
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmasdari waktu ke
ke bulan atau dari tahun ke tahun;
(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target ya
periodik;
(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan denga
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan p
dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yan
j) Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informa
kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi da
Puskesmas
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi pe
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, d
(plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan
(study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama
bahwa
perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
a) Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi pe
b) Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, d
(plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan
(study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama
bahwa
perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan peningkatan mutu.
d) Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan
tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
e) Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di Puskesm
kepada lintas program dan linstas sektor serta dilakukan pendokumentasian.
f) Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
POKOK PIKIRAN:
a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyar
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak men
b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis melipu
berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, strategis; risiko reputasional dan risiko
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non k
yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis pada K
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
POKOK PIKIRAN:
a) Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyar
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak men
b) Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis melipu
berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, strategis; risiko reputasional dan risiko
(3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
d) Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non k
yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis pada K
e) Register risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan program manajemen risiko dan untuk membantu petug
sehingga dapat melakukan pelindungan terhadap sasaran petugas, kesehatan. program, pasien, keluarga, masyarak
f. Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan penanganan risiko sebagai tahapan setelah pembuatan re
manajemen risiko setiap enam bulan kepada Kepala Puskesmas.
5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
POKOK PIKIRAN:
a) Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang disusu
identifikasi dan analisis risiko baik yang kejadian/insiden sudah ataupun berakibat yang terjadinya berpotensi meny
b) Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan ses
c)nSatu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus kegagala
atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
d) Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus (
proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan, dan staf, kemudian (3) menerapk
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapa
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
POKOK PIKIRAN:
a) Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas pada saat pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas
menyebabkan terjadinya salah identitas.
b) Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun, termasuk identifikasi pasien pada kondisi khusus, misa
gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau m
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, t
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e) Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining pada saat pendaftaran
pemberian obat, dan pemberian diet.
gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau m
c) Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, t
d) Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e) Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining pada saat pendaftaran
pemberian obat, dan pemberian diet.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
a) Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efe
b) Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima akan mengurangi kesa
c) Komunikasi yang rentan menimbulkan kesalahan, antara lain, terjadi pada saat (1) pemberian perintah secara
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, (4) serah terima antargiliran (shift), dan (5) pemindahan pasien dari unit ya
d) Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga atau serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misaln
e) Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan men
Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat menggunakan metode readback (write down, read back an
f) Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan memperhatikan kesempatan untuk berta
yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan, antara lain, tentang status/kondisi pasien, pengob
status/kondisi pasien yang signifikan, dan keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami oleh pasien.
g) Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T),
perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.
h) Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditet
dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang diteta
and confirmation).
i) Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawa
(on the job training), atau bentuk lain yang dianggap efektif untuk transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan
efektif.
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN:
a) Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya penggunaan keselamatan pasien. Kesalahan
b) Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan c
meliputi: 1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
sitostatika), 2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, ata
dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnes
c) Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike so
d) Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan yang mel
dan evaluasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nam
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/ tindaka
POKOK PIKIRAN:
a) Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pa
b) Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua
pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan Puske
c) Puskesmas harus mengembangkan suatu Sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar jika
yang meliputi:
(1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan:
Penandaan yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan
(2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai.
d) Proses verifikasi bertujuan untuk sebelum verifikasi pelaksanaan benar orang. tindakan benar prosedur, benar
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, serta jika ada a
siap digunakan.
e) Penandaan yang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta
Tanda harus dilakukan tidak secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempu
satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang belak
perlu, dilakukan dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaan harus dilakukan oleh ope
bersama pasien selama prosedur berlangsung.
f) Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif
memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya pada pasien anak atau ketika pasien tidak berkompeten untuk memb
g) Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruska
sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.
5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehata
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
b) Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel d
Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan kepada pa
c) Kebersihan pencegahan tangan dan merupakan pengendalian kunci infeksi efektif sehingga Puskesmas harus men
5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
a) Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien den
keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
b) Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko
IGD dan rawat inap di Puskesmas.
c) Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan
(1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihat
kejiwaan, dan
(2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson;
(3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan di
akan meningkatkan risiko jatuh;
(4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh antara lain, lokasi yan
seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
d) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
e) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa d
dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu
(1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan
(3) apakah jika berdiri dan/atau membutuhkan bantuan orang lain. berjalan
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
d) Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
e) Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa d
dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu
(1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan
(3) apakah jika berdiri dan/atau membutuhkan bantuan orang lain. berjalan
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
POKOK PIKIRAN:
a) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau ber
b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (
(5) kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebaga
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatu
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses pe
Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien ka
pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian a
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian akibat pros
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien,
(c) tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya, dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal
e) Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau pot
untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investig
kejadian yang sama terulang kembali
f) Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks pemeringkatan (grading) risiko yang akan
internal Investigasi terdiri atas investigasi sederhana dan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA). Investigas
(untuk grading risiko warna hijau dan biru) dan investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan kun
g) Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien puskesmas (SP2KPP) insi
pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal, yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
POKOK PIKIRAN:
a) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau ber
b) Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (
(5) kejadian sentinel (KS).
c) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebaga
(1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatu
(2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera
(3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses pe
Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.
(4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien ka
pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya
(5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected Occurrence) yang mengakibatkan kematian a
(a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit kondisi pasien (contoh: kematian akibat pros
2. kematian bayi aterm, dan
3. bunuh diri,
(b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien,
(c) tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
(d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya, dan
(e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.
d) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal
e) Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau pot
untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investig
kejadian yang sama terulang kembali
potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jeni
(RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan,
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan undangan peraturan perundang- und
potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jeni
(RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan,
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan undangan peraturan perundang- und
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
a) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh. tenaga kes
budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselam
organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang meng
Puskesmas.
b) Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
c) Perilaku terkait budaya keselamatan berupa

(1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien;
(3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain;
(4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan;
(5) meminimalisir risiko,
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika,
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan
(9) peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan a
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
staf lain, komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya de
pasien dengan mengatakan, "Obatnya ini salah Tamatan mana dia?", melarang perawat untuk membuat laporan
ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
(3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender, dan
(4) pelecehan seksual.
e. Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan. baik pada sistem pelayanan maupun perilak
(5) meminimalisir risiko,
(6) mempertahankan kinerja professional;
(7) perilaku profesional dan beretika,
(8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan
(9) peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.
d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

(1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan a
(2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
staf lain, komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya de
pasien dengan mengatakan, "Obatnya ini salah Tamatan mana dia?", melarang perawat untuk membuat laporan
ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
(3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender, dan
(4) pelecehan seksual.
e. Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan. baik pada sistem pelayanan maupun perilak
pelayanan klinis yang berkelanjutan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesma
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
sekitar fasilitas kesehatan.
b) Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumbe
terkait pelayanan kesehatan.
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi d
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

(a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transm
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infe
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikrob
undangan
e) Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Pu
yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan Progr
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlati
program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perun
g) Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiata
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesma
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
sekitar fasilitas kesehatan.
b) Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumbe
terkait pelayanan kesehatan.
c) Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi d
d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

(a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transm
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infe
kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikrob
undangan
e) Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Pu
yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan Progr
f) Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlati
program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perun
g) Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiata
5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat Pelaksanaan identifikasi dan kajian
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yan
transmisi, (b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

(1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pe
5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun
Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat Pelaksanaan identifikasi dan kajian
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yan
transmisi, (b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

(1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pe
(2) ketersediaan linen yang benar,
(3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman, dan
(5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpoten
tajam/jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan.
d) Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Paparan debu dan kotoran konstru
potensial terhadap fungsi paru-paru dan keamanan karyawan dan pengunjung Oleh karena itu, Puskesmas harus m
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
5.5.3 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan m
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
a) Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk mengidenti
petugas, keluarga, masyarakat, dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspa
secara bijak, dan bundel untuk inteksi terkait pelayanan kesehatan.
b) Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus-menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten
c) Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melalui hal sebagai
(1) Kebersihan tangan Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan in
maupun masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus-menerus
(2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat pelindung diri (APD) digunakan de
meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung digu
dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
(3) Etika batuk dan bersin Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transm
hidung dan mulut dengan menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera membuang tisu yang sudah dipakai k
bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol, serta wajib menggunakan masker
(4) Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penem
ditempatkan di ruangan tersendiri. Jika tidak tersedia ruangan tersendiri, dapat dilakukan kohorting. Jarak antara te
(5) Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur peny
berlaku juga pada penggunaan vial multidosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pa
(a) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi,
(b) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur, walaupun jarum
(c) gunakan dosis tunggal (single dose) untuk obat injeksi dan cairan pelarut (flushing).
(d) pencampuran obat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan
(e) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undan
(6) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar. Penurunan risiko infeksi dilakukan dengan kegiat
disinfeksi, dan/atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding yang meliputi:
(a) kritikal, berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistem pembuluh mengguna
(b) semikritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil di kulit yang lec
airway (OPA)/Guedel penekan lidah, dan kaca gigi
(c) nonkritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan ku
(c) nonkritikal, berkaitan dengan peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan ku
atau termometer
Proses dekontaminasi tersebut diputi tindakan sebagai berikut
(a) Pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD dengan care membersi
kematian melakukan transportasi ke teopat pembersihan, disinfekai, dan sterilisasi
(b) Pembersihan merupakan proses secara fisik untuk membuang semua kotoran, darah, atau cairan tubuh lain
bersih peralatan dengan: detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yan
atau sterilisasi
(c) Disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semikritikal untuk menghilangkan semua mikroorganis
merebus, menguapkan, atau menggunakan disinfektan kimiawi.
(d) Sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme, termasuk endospora dengan mengguna
atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan adalah pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
dilakukan dengan menggunakan desinfektan seperti permukaan lingkungan cairan klorin 0,05% untuk dan 0.5%
dapat digunakan desinfektan lain sesuai dengan ketentuan
(7) Pengelolaan linen dengan benar

Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan risiko infeksi. Linen terbagi m
adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus d
petugas yang mengelola linen dan kebersihan tangan sesuai dengan prinsip PPI, terutama pada linen infeksius Fa
meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen d
linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor, dan linen steril. Dengan kata lain, setiap kelompok
(8) Pengelolaan limbah dengan benar danı dengan peraturan perundang-undangan Puskesmas setiap harinya m
apabila pengelolaan pembuangan dilakukanl dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi. Pengelolaan
sampel laboratorium benda tajam (seperti jarum) dalam penyimpanan khusus (safety box), dan limbah B3. Prose
tempat penyimpanan khusus, dan pelaporan pajanan limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda tajam Pengel
(a) Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh, sampel laboratorium, produk da
dan dilakukan proses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(b) Limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permukaan tajam yang dimasukkan ke dalam peny
boleh melebihi isi kotak penyimpanan tersebut.
(c) Limbah cair infeksius segera dibuang ke tempat pembuangan limbah cair (spoel hoek).
(d) Pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan, pengangkutan, tempat penampungan seme
Dalam menjalankan tugas pelayanan, petugas kesehatan perlu dilindungi dari terpapar infeksi. Pelindungan
5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana edukasi untuk kebersihan tangan bagi pengunjung dan p
b) Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana untuk melakukan kebersihan tangan, antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas.
c) Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan tindaklanjut penerapan PPI di Puskesmas secara periodik sesuai d
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
transmisi
POKOK PIKIRAN:
a) Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan t
penularan melalui kontak, droplet, dan air borne.
b) Penularan penyakit air borne disease, termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
c) Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease, dilakukan antara lain dengan penggunaan APD, penataan
dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan pelindungan kepada staf, pengun
selama pasien tinggal di Puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai dengan
d) Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu dilakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan membe
mengajarkan etika batuk.
e) Untuk pencegahan penularan transmisi airborne, ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai dengan kete
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjam
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatka
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama.
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
a) Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjam
b) Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatka
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya
(3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama.
(4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
c) Dalam keadaan outbreak, disusun dan diterapkan panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang sesuai untuk
Puskesmas :
Kab./Kota : Kabupaten Kediri
Tanggal :
TPCB : Nakula
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu

sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W)
10
EP b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W)
10
EP c Tim Mutu menyusun program peningkatan

mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W)
10
EP d Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R)
10
EP b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator (D, W).
10
EP c Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan validasi data terhadap hasil

pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
10
EP b Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W)
10
EP c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
10
EP d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap

program peningkatan mutu pada huruf c. (D,
W)
10
EP e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 50
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
EP b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W)
10
EP c Keberhasilan program peningkatan mutu di

Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W)
10
EP d Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D,
W) 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
10
EP b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
10
EP c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W)
10
EP d Disusun profil risiko yang merupakan risiko

prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.2.2 SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 10
EP b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan (D,W)
10
EP c Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
10
EP d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (R, D,O,W) 10
EP b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
EP b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
10
EP c Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(R, D, O, W)
10
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, O. W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R,O,W,S)
10
EP b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
EP c Dilakukan penjelasan (time-out) sebelum

operasi/ tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (O, W)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO (R).
10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.6 SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
10
EP b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
10
EP b Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D, O,W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).
10
EP b Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D, W)
10
EP c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D, W)
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.5.1. SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. a) Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan
program PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
EP b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
10
EP b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
EP b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W)
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a.
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan 10
keluarga pasien (D, W)
EP b
Sarana dan prasarana untuk kebersihan

10
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
EP c
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara
10
periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a.
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
EP b
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan
10
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W)
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR
Maksimal
EP a. Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi
di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W)
10
EP b
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 0 20
Total Skor 0 560

Total EP 560
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
1. Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2.Kerangka acuan kegiatan
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi
uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang dilakukan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana

peningkatan mutu berdasarkan
evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya

peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu sesuai
media komunikasi kepada LP dan LS
yang ditetapkan oleh Puskesmas
0.00%
1. SK tentang indikator mutu di

Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas"
Bukti pengukurab indikator mutu

sesuai profil indikator mutu dan
periode pelaporan
Bukti evaluasi peningkatan mutu
sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak
lanjut
0.00%
Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
Hasil analisis data yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai

prosedur yang ditetapkan
0.00%
1. Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana

peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba

peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan)

pelaksanaan
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan

mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya

peningkatan mutu
Bukti pelaporan program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/ kota yang
terintegrasi dalam laporan kinerja
Puskesmas
0.00%
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP nya
Bukti pelaksanaan manajemen resiko,

yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang terangkum dalam daftar
resiko
Bukti profil resiko
0.00%
Bukti rencana penanganan risiko, yang
di implementasikan dalam RUK dan
RPK Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan

rencana penanganan risiko
Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor
dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
0.00%
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi

2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pasien
SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan
dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum dalam
rekam medis
0.00%
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang

dimasukkan dalam rekam medis
pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku pencatatan hasil

laboratorium
SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
0.00%
SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan obat dengan nama atau rupa mirip
nama dan rupa mirip
1. Daftar obat psikotropika/narko tika

dan obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring penggunaan obat-

obatan psikotropika/ narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
0.00%
SOP penandaan sisi operasi/tindakan

medis
Bukti pelaksanaan upaya untuk

memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis
0.00%
1. SOP tentang Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan kebersihan

tangan
0.00%
1. SOP penapisan pasien dengan risiko

jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat
inap
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari
hasil evaluasi
0.00%
1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik
pasien internal atau eksternal
2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden
pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara
pasien secara eksternal berulang
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel
0.00%
Bukti observasi kepatuhan terhadap

kode etik dan peraturan internal
Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem yang
tertuang dalam SOP, untuk laporan
terhadap penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
1. Bukti sosialisasi kode etik dan

peraturan internal, dimana
komponennya
terdiri dari unsur peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
0.00%
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK
1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI
dengan indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI
0.00%
1. Data supervisi/hasil audit Program
PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA
konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA)
sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
0.00%
SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan
seperti Penggunaan APD, pengelolaan kewaspadaan standar berdasarkan
Linen, penempatan pasien, regulasi
pengelolahan limbah, Dekontaminasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
peralatan perawatan pasien dengan
benar dll
Bukti MOU dengan
pihak ketiga
0.00%
Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi leflet,video
dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
0.00%
1. SOP / alur pemisahan pelayanan

Pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan
unbtuk mencegah terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
0.00%
Dokumen data kasus outbreak yang
terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesma
Dokumen penanganan kejadian

outbreak di Puskesmas
0.00%
0.00%
uskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Kepala Puskesmas dan PJ mutu

penyusunan program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses

pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses

evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS

pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

pengukuran indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim
mutu
evaluasi pengukuran mutu
Pengamatan terhadap proses validasi PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator

hasil pengumpulan data indikator
mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait proses
validasi hasil pengukuran indikator
mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis

data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim

mutu
Penggalian informasi terkait penyusun

rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak

lanjut dan evaluasi program
mutu
PJ Mutu, tim mutu dan Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan

indikator mutu
Pengamatan hasil pengukuran
indikator mutu melalui aplikasi
mutu fasyankes
PJ Mutu dan tim mutu

penyusunan proses peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi

dan tindak lanjut peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil capaian
indikator mutu

pendokumentasian dan komunikasi
upaya perbaikan
Penggalian informasi terkait laporan

hasil program peningkatan mutu ke
Dinkes termasuk pelaporan INM
Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resikom di
Puskesmas
Penggalian informasi, tentang progress

pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses

identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
Penggalian informasi proses

penyusunan profil resiko
Penggalian
informasi progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
Penggalian informasi upaya solusi atas

hambatan yang ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota dan lintas
sektor
Penggalian informasi proses

penyusunan FMEA
Pengamatan surveior terhadap SOP pelaksanaan identifikasi pasien

pelaksanaan identifikasi pasien oleh dengan kondisi khusus
petugas Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada petugas
identifikasi pasien dengan kondisi Puskesmas, terkait tata cara
khusus indentifikasi pasien apabila ditemukan
pasien dengan kondisi khusus

pelaksanaan TBAK atau SBAR
Penggalian informasi tentang

pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis
pelaksanaan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses

pelabelan dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dengan diwaspadai dan obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip rupa mirip

pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan
pengawasan dan pengendalian pengendalian penggunaan obatobatan
penggunaan obatobatan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai
obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(high alert)
pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan
operasi/tindakan medis. medis yang dilakukan di Puskesmas
Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/tindakan
medis

pelaksanaan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis.
Catatan:
medis

pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out) sebelum
sebelum operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
Catatan:
medis
Pengamatan surveior terhadap budaya Penggalian informasi kepada petugas
kebersihan tangan di Puskesmas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas
terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada

pelaksanaan penapisan pasien dengan Puskesmas untuk mengetahui tingkat
risiko jatuh pemahaman tentang tata cara
pelaksanaan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Penggalian informasi tentang evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh
pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan IKP ke KNKP
Penggalian informasi terkait latar

belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
Puskesmas, terkait pemahamannya

terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penggalian Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI
pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada
renovasi

penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi kegiatan
PPI
Pengamatan surveior terhadap Pemantauan prinsip kewaspadaan
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar
standar sesuai regulasi yang
ditetapkan
dan pelaksanaan kerjasama dengan
pihak ketiga

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas dan
pasien
Pengamatan surveior terhadap
tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll

pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi terkait proses

pemisahan pasien untuk mencegah pemisahan pelayanan pasien dan
terjadinya transmisi penularan sesuai penerapan prosedur pelayanan untuk
dengan regulasi dan penerapan mencegah terjadinya transmisi
prosedur pelayanan untuk mencegah
transmisi

monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Petugas : outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan

kejadianKLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
SIMULASI FAKTA DAN ANALISA
Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W)
Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas dikomunikasikan
dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan
mutu (D, W)
Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W)
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
penerapan kewaspadaan standar
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1020

2 BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 0 940
BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
3 (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian 0 420
4 BAB IV. Program Prioritas Nasional 0 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280
CAPAIAN Puskesmas
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

SA Pusk. Kab KDR - Kepdirjen 4871

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Pusk. Kab KDR - Kepdirjen 4871

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi terkait

KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Penggalian informasi terkait

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Penggalian informasi terkait

KRITERIA 2.3.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi terkait

KRITERIA 2.5.3 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi terkait

Penggalian informasi terkait

Penggalian informasi terkait

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Penggalian informasi terkait

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi upaya

Penggalian informasi upaya

KRITERIA 2.6.2 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi upaya

KRITERIA 2.6.3 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal

PJ UKM, Koordinator dan

Penggalian informasi upaya

Penggalian informasi upaya

KRITERIA 2.7.1 SKOR SKOR Maksimal

Penggalian informasi upaya

KRITERIA 2.8.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.8.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.8.3 SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 0 940

b) Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.

c) Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas:

c) Validasi data dilakukan ketika:

i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.

c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.

c) Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

c) Perilaku terkait budaya keselamatan berupa

d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

d) Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

d) Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi

c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

c) Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan

(7) Pengelolaan linen dengan benar

5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar

EP a. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu

EP b Puskesmas bersama tim mutu

EP c Tim Mutu menyusun program peningkatan

KRITERIA 5.1.2. SKOR