Formulir Identifikasi Dan Manajemen Risiko Identifikasi Dan Manajemen Risiko Dalam Upaya Pembangunan Urusan Kesehatan SKPD/UKPD . Tahun 20Xx

FORMULIR IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO

DALAM UPAYA PEMBANGUNAN URUSAN KESEHATAN
SKPD/UKPD …………………………….
TAHUN 20XX
Penyebab Terjadinya
Deskripsi Risiko Dampak Risiko Penilaian Risiko Pengendalian Risiko
Risiko
No. Keluaran dari Pihak Tingkat Tingkat Rencana

Potensi Risiko Uraian Area Nilai Risiko Tingkat Yang Sudah
Isu Sub-Isu Tahap/Proses Proses yang Sumber Penerima Kemungkinan Keparahan Tindak Lanjut
Teridentifikasi Penyebab Terdampak (R=LxS) Risiko Dilakukan
Diharapkan Dampak (L) (S) Pengendalian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)=(11)x(12) (14) (15) (16)
1 Angka Angka 1. Pelacakan Angka Angka 1. Ibu hamil Internal Kinerja Bayi Resti 5 4 20 tinggi 1. Audit Kasus 1. Audit Kasus
Kematian Kematian Kasus Kematian Kematian resti yang Kematian Kematian
Bayi Bayi masih Kematian Bayi bayi semakin tidak 2. Pengendalian Perinatal
tinggi 2. Menurun tinggi tertangani dan Evaluasi
Pengkajian dengan baik Pelayanan
Kasus Kesehatan Anak
2. Ibu hamil 2. Peningkatan

tidak Wawasan
melakukan Pelayanan Bayi
ANC Baru Lahir
3. 3.
Komplokasi Pengendalian
Neonatus dan evaluasi
tidak Pelayanan
tertangani Kesehatan
dengan baik Anak
4.
Optimalisasi
sistem rujukan
maternal-
neonatal
Catatan: Jakarta, tanggal/bulan/tahun

(1) Nomor Urut
(2) Isu Kepala ………………………………..
(3) Sub-Isu ………………………………………..
(4) Tahap/Langkah/Proses untuk melaksanakan Isu/Sub-Isu
(5) Keluaran yang dihasilkan jika (4) berjalan tanpa kendala
(6) Narasi risiko yang berpotensi terjadi pada pelaksanaan (4)
(7) Narasi penyebab terjadinya (6) ………………………………………..
(8) Sumber penyebab terjadinya risiko: Eksternal atau Internal NIP……………………………………
(9) Area terdampak jika (6) benar terjadi: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum (Pilih salah satu/lebih)
(10) Pihak yang merasakan dampak dari terjadinya (6)
(11) Tingkat kemungkinan (L) terjadinya (6), antara lain: 1 (tidak mungkin) s.d. 5 (hampir pasti)
(12) Tingkat keparahan (S) dampak yang dirasakan akibat terjadinya (6), antara lain: 1 (sangat kecil) s.d. 5 (sangat besar)
(13) Nilai risiko yaitu hasil perkalian (11) dan (12)
(14) Tingkat Risiko, yaitu Rendah (<4), Sedang (4-11), Tinggi (> 11)
(15) Narasi upaya pengendalian risiko yang sudah dilakukan
(16) Narasi rencana pengendalian risiko yang belum dan akan dilakukan
(17) Pihak yang bertanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
(18) Target bulan dan tahun penyelesaian RTP
(19) Keterangan diisi sumber anggaran
Lampiran 1
ASI DAN MANAJEMEN RISIKO
AN MANAJEMEN RISIKO
NGUNAN URUSAN KESEHATAN
…………………………….
HUN 20XX
Unit
Pengelola/ Target Waktu
Keterangan
Penanggung Penyelesaian
Jawab
(17) (18) (19)

Ka Seksi tahun 2023 APBD
Kesmas
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Kepala ………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
NIP……………………………………
PROGRAM KEGIATAN
No Kode Program Kegiatan NOMENKLATUR
Program URUSAN PROVINSI
6 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Pengadaan Alat

Upaya Kesehatan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan/Alat
Perorangan dan Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, Penunjang Medik
Kesehatan Masyarakat UKM dan UKM Rujukan Tingkat Fasilitas Layanan
Daerah Provinsi Kesehatan
7 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Pemeliharaan Alat

Upaya Kesehatan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan/Alat
Perorangan dan Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, Penunjang Medik
Kesehatan Masyarakat UKM dan UKM Rujukan Tingkat Fasilitas Layanan
Daerah Provinsi Kesehatan
8 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Pengelolaan
Upaya Kesehatan Sarana, Prasarana dan Alat Pelayanan Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, Dasar Melalui
Kesehatan Masyarakat UKM dan UKM Rujukan Tingkat Pendekatan Keluarga
Daerah Provinsi
11 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan

Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Perorangan dan Upaya Kewenangan Daerah
Kesehatan Masyarakat Kabupaten/Kota

15 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan Pelayanan Kesehatan
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah bagi Penduduk
Kesehatan Masyarakat Provinsi Terdampak Krisis
Kesehatan Akibat
Bencana dan/atau
Berpotensi Bencana

Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah bagi Penduduk pada
Kesehatan Masyarakat Provinsi Kondisi Kejadian Luar
Biasa (KLB)
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Kerja dan Olahraga
Kesehatan Masyarakat Provinsi

Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Lingkungan

Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan Pelayanan Promosi
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Kesehatan
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Tradisonal,
Kesehatan Masyarakat Provinsi Akupuntur, Asuhan
Mandiri dan
Tradisional Lainnya

Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Penyakit Menular
Kesehatan Masyarakat Provinsi dan Tidak Menular

Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Haji
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Orang dengan
Kesehatan Masyarakat Provinsi Masalah Kesehatan
Jiwa (ODMK)

Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan Surveilans Kesehatan
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah
29 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pembinaan

Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan Pelaksanaan Upaya
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Provinsi Kesehatan
31 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengambilan dan
Upaya Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan Pengiriman Spesimen
Perorangan dan Upaya UKM Rujukan Tingkat Daerah Penyakit Potensial
Kesehatan Masyarakat Provinsi KLB ke Lab
Rujukan/Nasional
33 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

Upaya Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Perorangan dan Upaya Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kesehatan Masyarakat









45 1 02 02 Program Pemenuhan Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Data dan
Upaya Kesehatan Informasi KesehatanSecara Informasi Kesehatan
Perorangan dan Upaya Terintegrasi
46 1 02 02 Program Pemenuhan Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Sistem

Upaya Kesehatan Informasi KesehatanSecara Informasi Kesehatan
Perorangan dan Upaya Terintegrasi
47 1 02 02 Program Pemenuhan Penerbitan Izin Rumah Sakit Peningkatan Mutu

Upaya Kesehatan Kelas B dan Fasilitas Pelayanan Pelayanan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Tingkat Daerah Fasilitas Kesehatan
48 1 02 03 Program Peningkatan Pengembangan Mutu dan Peningkatan
Kapasitas Sumberdaya Peningkatan Kompetensi Teknis Kompetensi dan
Manusia Kesehatan Sumber Daya ManusiaKesehatan Kualifikasi Sumber
Tingkat Daerah Provinsi Daya Manusia
Kesehatan
50 1 02 03 Program Peningkatan Perencanaan Kebutuhan dan

Kapasitas Sumberdaya Pendayagunaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Manusia Kesehatan untuk UKP
dan UKM di Wilayah
Kabupaten/Kota
52 1 02 04 Program Sediaan Pemberian Izin Apotek, Toko

Farmasi, Alat Obat, Toko AlatKesehatan dan
Kesehatan dan Optikal, Usaha Mikro Obat
Makanan Minuman Tradisional (UMOT)
54 1 02 04 Program Sediaan Penerbitan Sertifikat Produksi
Farmasi, Alat Pangan Industri Rumah Tangga
Kesehatan dan dan Nomor P-IRT sebagai Izin
Makanan Minuman Produksi, untuk Produk Makanan
Minuman Tertentu yang Dapat
Diproduksi oleh IndustriRumah
Tangga
55 1 02 04 Program Sediaan Penerbitan Sertifikat Laik Higiene

Farmasi, Alat Sanitasi Tempat Pengelolaan
Kesehatan dan Makanan (TPM) antara lain Jasa
Makanan Minuman Boga, Rumah Makan/Restoran
dan DepotAir Minum (DAM)
56 1 02 05 Program Pengembangan dan Pelaksanaan

Pemberdayaan UpayaKesehatan Bersumber
Masyarakat Bidang Daya Masyarakat (UKBM) Tingkat
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
57 X XX 01 Program Penunjang Perencanaan, Penganggaran, dan Penyusunan
Urusan Pemerintahan Evaluasi Kinerja Perangkat Dokumen
Daerah Provinsi Daerah Perencanaan
Perangkat Daerah
58 X XX 01 Program Penunjang Perencanaan, Penganggaran, dan Evaluasi Kinerja

Urusan Pemerintahan Evaluasi Kinerja Perangkat Perangkat Daerah
Daerah Provinsi Daerah
59 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Keuangan Perangkat Penyediaan Gaji dan

Urusan Pemerintahan Daerah Tunjangan ASN
Daerah Provinsi
60 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Keuangan Perangkat Koordinasi dan
Urusan Pemerintahan Daerah Penyusunan Laporan
Daerah Provinsi Keuangan Akhir
Tahun SKPD
63 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Kepegawaian Pendidikan dan

Urusan Pemerintahan Perangkat Daerah Pelatihan Pegawai
Daerah Provinsi Berdasarkan Tugas
dan Fungsi
64 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyediaan Peralatan

Urusan Pemerintahan Daerah dan Perlengkapan
Daerah Provinsi Kantor
65 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyediaan Barang
Urusan Pemerintahan Daerah Cetakan dan
Daerah Provinsi Penggandaan
66 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyediaan

Urusan Pemerintahan Daerah Bahan/Material
Daerah Provinsi
67 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Fasilitasi Kunjungan

Urusan Pemerintahan Daerah Tamu
Daerah Provinsi
68 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyelenggaraan
Urusan Pemerintahan Daerah Rapat Koordinasi
Daerah Provinsi danKonsultasi SKPD
71 X XX 01 Program Penunjang Penyediaan Jasa Penunjang Penyediaan Jasa

Urusan Pemerintahan UrusanPemerintahan Daerah Komunikasi, Sumber
Daerah Provinsi Daya Air dan Listrik

Urusan Pemerintahan UrusanPemerintahan Daerah Peralatan dan
Daerah Provinsi PerlengkapanKantor
Urusan Pemerintahan UrusanPemerintahan Daerah Pelayanan Umum
Daerah Provinsi Kantor
74 X XX 01 Program Penunjang Pemeliharaan Barang Milik Penyediaan Jasa

Urusan Pemerintahan Daerah PenunjangUrusan Pemeliharaan, Biaya
Daerah Provinsi Pemerintahan Daerah Pemeliharaan, Pajak
dan Perizinan
Kendaraan Dinas
Operasional atau
Lapangan
75 X XX 01 Program Penunjang Pemeliharaan Barang Milik Pemeliharaan

Urusan Pemerintahan Daerah PenunjangUrusan Peralatan dan Mesin
Daerah Provinsi Pemerintahan Daerah Lainnya
76 X XX 01 Program Penunjang Pemeliharaan Barang Milik Pemeliharaan/
Urusan Pemerintahan Daerah PenunjangUrusan Rehabilitasi Sarana
Daerah Provinsi Pemerintahan Daerah dan Prasarana
Gedung Kantor atau
Bangunan Lainnya
77 X XX 01 Program Penunjang Peningkatan Pelayanan BLUD Pelayanan dan

Urusan Pemerintahan Penunjang Pelayanan
Daerah Provinsi BLUD
NOMENKLATUR
URUSAN INDIKATOR SATUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
Jumlah Alat Unit Penyusunan NSPK

Kesehatan/Alat Teknis dan
Penunjang Medik Pelaksanaan
Fasilitas Layanan Pengadaan Alat
Kesehatan yang Kesehatan/Alat
Disediakan Penunjang Medik
Fasilitas Layanan
Kesehatan
Jumlah Alat Unit Penyusunan NSPK

Kesehatan/Alat Teknis dan
Penunjang Medik Pelaksanaan
Fasilitas Layanan Pemeliharaan Alat
Kesehatan yang Kesehatan/Alat
Terpelihara Penunjang Medik
Sesuai Standar Fasilitas Layanan
Kesehatan
Jumlah Keluarga yang Keluarga Penyusunan NSPK
Sudah Dikunjungi dan Teknis dan
Diintervensi Masalah Pelaksanaan
Kesehatannya oleh Kunjungan dan
Tenaga Intervensi masalah
Kesehatan Kesehatan keluarga
Puskesmas yang telah dikunjungi
(Non Budgeter),
Melakukan
rekapitulasi data
Kunjungan dan
Intervensi awal
masalah Kesehatan
keluarga yang telah
dikunjungi (Non
Budgeter),
Melakukan Analisis
Rehabilitasi dan Jumlah Sarana, Unit Penyusunan
Data KunjunganNSPK
dan
Pemeliharaan Prasarana dan Alat Teknis dan
Intervensi Keluarga
Puskesmas Kesehatan yang Telah Pelaksanaan
PISPK
Dilakukan Rehabilitasi dan
Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Pemeliharaan Oleh Puskesmas
Puskesmas
Pengadaan Obat, Jumlah Obat dan Paket Penyusunan NSPK

Vaksin Vaksin yang Teknis dan
disediakan Pelaksanaan
pemenuhan
ketersediaan dari
obat esensial dan
vaksin
Pengadaan Bahan Habis Jumlah Bahan Habis Paket Penyusunan NSPK
Pakai yang Teknis dan
Disediakan Pelaksanaan
pemenuhan
ketersediaan dari
obat esensial
Pengelolaan
Pengadaan Bahan
Habis Pakai,
termasuk
Pelaksanaan Uji Mutu
Produk Alat
Kesehatan dan PKRT
melalui Sampling Uji.
Jumlah Penduduk Orang Pelaksanaan

yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Layanan Kesehatan bagi Penduduk
yang Terdampak Terdampak Krisis
Krisis Kesehatan Kesehatan Akibat
Akibat Bencana Bencana dan/atau
dan/Atau Berpotensi Berpotensi Bencana
Bencana Provinsi
Sesuai Standar
Jumlah Penduduk Orang Pelaksanaan

yang Mendapatkan Pengelolaan
Layanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
pada Kondisi bagi Penduduk pada
Kejadian Luar Biasa Kondisi Kejadian Luar
Provinsi yang Biasa (KLB)
Mendapatkan
Pelayanan
KesehatanSesuai
Standar
Jumlah Dokumen Dokumen K3, Kebugaran
Hasil Pengelolaan Jasmasni SDM, POS
Pelayanan Kesehatan UKK, GP2SP,
Kerja dan Olahraga Kebugaran Haji
Jumlah Dokumen Dokumen Pengawasan TTU,

Hasil Pengelolaan TPM, Limbah Medis,
Pelayanan Kesehatan STBM, Pengawasan
Lingkungan kualitas air minum,
Jumlah Dokumen Dokumen Monev, Penyediaan

Hasil Pengelolaan Media (flyer,
Pelayanan Promosi spanduk, banner dll)
Kesehatan dan Sarpras
(perangkat audio
visual) Promkes,
Strakom,
Pelaksanaan
SMD/MMD
Jumlah Dokumen Dokumen 1. Pembinaan
Hasil Pengelolaan kelompok asuhan
Pelayanan Kesehatan mandiri TOGA dan
Tradisional, keterampilan
Akupuntur, Asuhan 2. Penyelenggaraan
Mandiri dan Pengolahan
Tradisional Lainnya Herbal/Memanfaatka
n TOGA
3. Pelatihan Nakes
terlatih Tradisional/
Melaksanakan
pelayanan kesehatan
tradisional Integrasi
(Akupresur dan
Akupunktur)
Jumlah Dokumen Dokumen Pelaksanaan

Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan usia produktif,
Penyakit Menular Supervisi,
dan Tidak Menular Pembekalan kader,
Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pelaksanaan
pelayanan kesehatan
penyakit Hepatitis,
Supervisi,
Pembekalan kader,
Penyuluhan
kesehatan
Jumlah Dokumen Dokumen Pelaynan Kesehatan,
Hasil Pengelolaan Bembinaan
Pelayanan Kesehatan Kesehatan, Supervisi,
Haji Pemebkalan Kader,
Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangjuran)
Jumlah Dokumen Dokumen
Hasil Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Orang dengan
Masalah Kesehatan
Jiwa (ODMK)
Pelaksanaan
Pelayanan
Kesehatan, Supervisi,
Pembekalan kader,
Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Jumlah Dokumen Dokumen Supervisi,
Hasil Pengelolaan Pemebkalan Kader,
Surveilans Kesehatan Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangjuran)
Jumlah Dokumen Dokumen 1. Pemenuhan

Hasil Pembinaan standar puskesmas
Pelaksanaan (SDM, Sarana dan
Upaya Pelayanan Prasarana
Kesehatan dianggarakan di
nomenklatur lain)
2. Penyusunan
laporan pelaksanaan
pelayanan kesehatan
Jumlah Paket Paket Pengambilan
Spesimen Penyakit spesimen,
Potensial KLB ke Lab pengiriman spesimen
Rujukan/Nasional
yang Didistribusikan
Pengelolaan Jumlah Ibu Hamil Orang Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan yang Mendapatkan Ibu Hamil : Pelayanan
Ibu Hamil Pelayanan sesuai SPM,
Kesehatan Sesuai Kebijakan Internal,
Standar Pembinaan Faskes
Wilayah Kerja,
Monev (SDM dan
penyiapan sarana
PONED pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Ibu Orang Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Bersalin yang Ibu Bersalin :
Ibu Bersalin Mendapatkan Pelayanan sesuai
Pelayanan Kesehatan SPM, Kebijakan
Sesuai Standar Internal, Pembinaan
Faskes Wilayah Kerja,
Monev (SDM dan
penyiapan sarana
PONED pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Bayi Baru Orang Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Lahir yang BBL : Pelayanan
Bayi Baru Lahir Mendapatkan sesuai SPM,
Pelayanan Kesehatan Kebijakan Internal,
Sesuai Standar Pembinaan Faskes
Wilayah Kerja,
Monev (SDM dan
penyiapan sarana
PONED pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Balita yang Orang Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Mendapatkan Balita : Pelayanan
Balita Pelayanan Kesehatan sesuai SPM,
Sesuai Standar Kebijakan Internal,
Pembinaan Faskes
Wilayah Kerja,
Monev
Pengelolaan Jumlah Anak Usia Orang Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Pendidikan Dasar Usek : Pelayanan
pada Usia Pendidikan yang Mendapatkan sesuai SPM,
Dasar Pelayanan Kebijakan Internal,
Kesehatan Sesuai Pembinaan UKS,
Standar Monev, termasuk
anak dengan
disabilitas
Pengelolaan Jumlah Penduduk Orang Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan Usia Produktif Pelayanan Kesehatan
pada Usia Produktif yangMendapatkan usia produktif,
Pelayanan Kesehatan Supervisi,
Sesuai Standar Pembekalan kader,
Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Penduduk Orang Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut yang Usila : Pelayanan
pada Usia Lanjut Mendapatkan sesuai SPM,
Pelayanan Kesehatan Kebijakan Internal,
SesuaiStandar Pembinaan Posyandu
Lansia, Monev
Pengelolaan Jumlah Penderita Orang Pelaksanaan

Pelayanan Kesehatan Hipertensi yang Pelayanan penderita
Penderita Hipertensi Mendapatkan Hipertensi, Supervisi,
Pelayanan Kesehatan Pembekalan kader,
Sesuai Standar Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Penderita Orang Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan Diabetes Melitus Pelayanan Penderita
Penderita Diabetes yangMendapatkan DM, Supervisi,
Melitus Pelayanan Kesehatan Pembekalan kader,
Sesuai Standar Belanja Alkes dan
BHP (pada
Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Orang yang Orang Pelaksanaan

Pelayanan Kesehatan Mendapatkan Pelayanan Penderita
Orang dengan PelayananKesehatan ODGJ, Supervisi,
Gangguan Jiwa Berat Orang dengan Pembekalan kader,
Gangguan Jiwa Berat belanja alkes (pada
Sesuai Standar Nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Orang Orang Pelaksanaan

Pelayanan Kesehatan Terduga Menderita pelayanan kesehatan
Orang Terduga Tuberkulosis yang orang terduga
Tuberkulosis Mendapatkan Tuberculosis,
Pelayanan Sesuai Penyediaan Sputum
Standar booth, Supervisi,
Pembekalan kader,
Penyuluhan
kesehatan, Belanja
ALKES & BHP (pada
nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Jumlah Orang Orang Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan Terduga Menderita pelayanan kesehatan
Orang dengan Risiko HIV orang dengan risiko
Terinfeksi HIV yangMendapatkan terinfeksi HIV,
Pelayanan Sesuai Supervisi,
Standar Pembekalan kader,
Penyuluhan
kesehatan, Belanja
ALKES & BHP (pada
nomenklatur yang
bersangkutan)
Pengelolaan Upaya Jumlah Dokumen Dokumen Pelaksanaan

Kesehatan Khusus Hasil Pengelolaan Pelayanan Nifas,
PelayananKesehatan Kesehatan
Khusus Reproduksi, KtPA
(SDM dan penyiapan
sarana di
nomenklatur
bersangkutan),
Kesehatan Remaja,
Catin ( belanja BHP
dll di nomenklatur
terkait)
Pelaksanaan Jumlah Fasilitas Unit Penyiapan proses

Akreditasi Fasilitas Kesehatan yang akreditasi
Kesehatan di Terakreditasi (Pembinaan Internal,
Kabupaten/Kota diKabupaten/Kota Survei, Pengalangan
Komitmen dl),
(pemenuhan SDM
dan Sarpras
dianggarkan dalam
nomenklatur
bersangkutan)
Jumlah Dokumen Dokumen Penyusunan NSPK
Hasil Pengelolaan Teknis Lingkup
Data dan Puskesmas, dan
Informasi Kesehatan Pelaksanaan
Pengelolaan Data dan
Informasi Kesehatan,
serta Fungsi
Kehumasan termasuk
Belanja Jasa dan
Penyediaan
Prasarana
Kehumasan
(Perangkat Audio
Visual, Pulsa/Paket
Data dan lain-lain)
Jumlah Dokumen Dokumen Pembangunan,

Hasil Pengelolaan Pengembangan, dan
SistemInformasi Pengelolaan Sistem
Kesehatan Informasi Kesehatan
termasuk Belanja
Jasa dan Penyediaan
Prasarana Teknologi
Informasi (Server,
Komputer/Laptop,
UPS, Perangkat Lunak
Sistem Informasi, dan
lain-lain)
Jumlah Fasilitas Unit Penyusunan NSPK

Kesehatan yang Teknis Lingkup
Dilakukan Puskesmas, dan
Pengukuran Indikator Pelaksanaan
Nasional Mutu (INM) Peningkatan Mutu
Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan,
termasuk belanja jasa
sertifikasi standar
mutu, pelaksanaan
inovasi bidang
kesehatan, dan
pelaksanaan survei
kepuasan masyarakat
Jumlah Sumber Daya Orang Peningkatan
Manusia Kesehatan kompetensi melalui
Kompetensi dan pelatihan SDMK
Kualifikasi Meningkat
Pemenuhan Jumlah Sumber Daya Orang Penyusunan

Kebutuhan Sumber Manusia Kesehatan Dokumen Renbut
Daya Manusia yang Memenuhi (Cetak, Penggandaan)
Kesehatan Sesuai Standar di Fasilitas
Standar Pelayanan Kesehatan
(Fasyankes)
Pengendalian dan Jumlah Dokumen Dokumen Melaksanakan

Pengawasan serta Hasil Pengendalian skrining Apotek, Toko
Tindak Lanjut dan Pengawasan Obat, Usaha Mikro
Pengawasan serta Tindak Lanjut Obat
Perizinan Apotek, Pengawasan Tradisional (UMOT)
Toko Obat, Toko Alat Perizinan Apotek, di wilayahnya
Kesehatan, dan Toko Obat, Toko Alat
Optikal, Usaha Mikro Kesehatan, dan
Obat Tradisional Optikal, Usaha Mikro
(UMOT) ObatTradisional
(UMOT)
Pengendalian dan Jumlah Dokumen Dokumen Melaksanakan
Pengawasan serta Hasil Pengendalian skrining IRTP di
Tindak Lanjut dan Pengawasan wilayahnya dan
Pengawasan serta Tindak Lanjut investigasi suspek
Sertifikat Produksi Pengawasan kasus keracunan
Pangan Industri Sertifikat Produksi makanan (Termasuk
Rumah Tangga dan Pangan Industri belanja produk IRTP).
Nomor P-IRT sebagai Rumah Tangga dan Test Kit tidak
Izin Produksi, untuk Nomor P-IRT sebagai dianggarkan pada SK
Produk Makanan Izin Produksi, untuk ini.
Minuman Tertentu Produk Makanan
yang Dapat Minuman Tertentu
Diproduksi oleh yang Dapat
Industri Rumah Diproduksi oleh
Tangga Industri Rumah
Tangga
Pengendalian dan Jumlah Dokumen Dokumen Penyusunan NSPK
Pengawasan serta Hasil Pengendalian Teknis Lingkup Suku
Tindak Lanjut dan Pengawasan Dinas, Pembinaan,
Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan, dan
Penerbitan Sertifikat Pengawasan Pengendalian, dan
Laik Higiene Sanitasi Penerbitan Sertifikat Pelaksanaan
Tempat Pengelolaan Laik Higiene Sanitasi Pengendalian dan
Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Pengawasan serta
antara lain Jasa Boga, Makanan (TPM) Tindak Lanjut
Rumah antara lain Jasa Boga, Pengawasan
Makan/Restoran dan Rumah Penerbitan Sertifikat
Depot Air Minum Makan/Restoran dan Laik Higiene Sanitasi
(DAM) Depot Air Minum Tempat Pengelolaan
(DAM) Makanan (TPM)
antara lain Jasa Boga,
Rumah
Makan/Restoran dan
Bimbingan Teknis Jumlah Dokumen Dokumen Pelaksanaan
Depot Air Minumdan
dan Supervisi Hasil Bimbingan pembinaan
(DAM) UKBM
Pengembangan dan Teknis dan Supervisi (Penyediaan SDM,
Pelaksanaan Upaya Upaya Kesehatan sarpras dll di
Kesehatan Bersumber Daya nomenklatur
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) bersangkutan)
Masyarakat (UKBM)
Jumlah Dokumen Dokumen Penyusunan NSPK
Perencanaan Teknis Lingkup
Perangkat Daerah Puskesmas, dan
Pelaksanaan
Penyusunan
Dokumen
Perencanaan
Perangkat Daerah
Jumlah Laporan Laporan Penyusunan

Evaluasi Kinerja Dokumen Evaluasi
PerangkatDaerah Kinerja Kegiatan dan
Anggaran
Jumlah Orang yang Orang/ Bulan Penyediaan Gaji dan

Menerima Gaji Tunjangan ASN
danTunjangan ASN
Jumlah Laporan Laporan Penyusunan Laporan
Keuangan Akhir Keuangan Akhir
Tahun SKPD dan Tahun
Laporan Hasil
Koordinasi
Penyusunan Laporan
Keuangan Akhir
Tahun SKPD
Jumlah Pegawai Orang Pembiayaan

Berdasarkan Tugas kepesertaan dan
dan Fungsi yang penyelenggaraan
Mengikuti Pendidikan penyegaran
dan Pelatihan kompetensi pegawai
untuk substansi non
kesehatan yang tdk
terfasilitasi di BPSDM
dan Puslatkesda.
Jumlah Paket Paket Penyediaan Peralatan

Peralatan dan Rumah Tangga
Perlengkapan (Belanja Modal
Kantoryang Rumah Tangga :
Disediakan Mebeulair, Pengukur
Waktu, Alat
Pembersih, Alat
Pendingin, Alat
Dapur, Alat Pemdam
Kebakaran)
Permendagri 108
Tahun 2016
Penyediaan
Perlengkapan
(Belanja Persediaan
ATK, Non ATK
seperti : Alat Tulis
Kantor & Bahan Habis
Pakai TIK,Alat Listrik,
Alat Kebersihan,
Bahan Kimia, Bahan
Chemical Kebersihan,
Materai, Buku Cek dll
)
Jumlah Paket Barang Paket Penyediaan Barang
Cetakan dan Cetakan dan
Penggandaan yang Penggandaan
Disediakan
Jumlah Paket Paket Penyediaan BBM

Bahan/Material yang KDO/ Genset
Disediakan
Jumlah Laporan Laporan Penyediaan Makanan

Fasilitasi Kunjungan Minum Rapat, Tamu,
Tamu Pegawai
Jumlah Laporan Laporan Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Rapat
Rapat Koordinasi dan Koordinasi dan
Konsultasi SKPD Konsultasi
Jumlah Laporan Laporan Penyediaan anggaran

Penyediaan Jasa TALI
Komunikasi, Sumber
Daya Air dan Listrik
yang Disediakan
Jumlah Laporan Laporan Penyediaan sewa

Penyediaan Jasa mesin fotocopy,
Peralatan Sewa mesin
danPerlengkapan dispenser
Kantor yang handsanitizer, Sewa
Disediakan Peralatan dan
Perlengkapan
lainnya,Mobilitas Air
Jumlah Laporan Laporan Penyediaan Jasa
Penyediaan Jasa Petugas Keamanan,
PelayananUmum Penyediaan Jasa
Kantor yang Petugas Kebersihan
Disediakan dan Penyediaan Jasa
Non Keamanan dan
Non Kebersihan (Jasa
pest kontrol, Jasa
PJK3, Jasa Caraka dll),
Biaya Pengurusan
HAKI
Jumlah Kendaraan Unit Penrizinan STNK KDO,

Dinas Operasional Bea Balik Nama,
atau Lapangan yang Perizinan KIR, dll, dan
Dipelihara dan Pemeliharaan KDO
Dibayarkan Pajak dan (Service Ringan,
Perizinannya sedang, berat)
Jumlah Peralatan dan Unit Pemeliharaan

Mesin Lainnya yang Genset, Mesin Absen,
Dipelihara Lift, Printer, LCD,
Komputer, AC, Sound
System, dll)
Jumlah Sarana dan Unit Pemeliharaan Sarana
Prasarana Gedung dan Prasarana
Kantor atau gedung ringan,
Bangunan Lainnya sedang, dan berat,
yangDipelihara/Direh beserta IPAL, Hidrant
abilitasi dll
Jumlah BLUD yang Unit Kerja Penyediaan

Menyediakan Pelayanan dan
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
Penunjang Pelayanan BLUD
DEFINISI OPERASIONAL TAR
Tahun 2023
DEFINISI OPERASIONAL
Target
Penjelasan : 51,835.00
Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, perkakas, dan/atau implan,
reagen in vitro dan kalibrator, perangkat lunak, bahan atau material yang
digunakan tunggal atau kombinasi, untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan, dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh, menghalangi pembuahan, desinfeksi alat kesehatan, dan pengujian in vitro
terhadap spesimen dari tubuh manusia, dan dapat mengandung obat yang tidak
mencapai kerja utama pada tubuh manusia melalui proses farmakologi, imunologi
atau metabolisme untuk dapat membantu fungsi/kinerja yang diinginkan.
Alat Penunjang Medik meliputi alat kesehatan yang menggunakan sumber listrik
AC atau DC untuk pengoperasiannya, alat kesehatan yang menggunakan sumber
listrik AC atau DC untuk pengoperasian dan memancarkan radiasi pengion atau zat
radioaktif selama penggunaan untuk mencapai maksud penggunaannya, alat
kesehatan yang menggunakan sumber listrik AC atau DC untuk pengoperasian dan
tidak memancarkan radiasi pengion atau zat radioaktif selama penggunaan untuk
mencapai maksud penggunaannya, dan alat kesehatan yang penggunaannya tidak
Penjelasan
memerlukan : sumber listrik AC atau DC dan produknya tidak steril
Pemeliharaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik merupakan serangkaian
kegiatan
Pemenuhan pemeliharaan
Jumlah AlatAlat Kesehatan yang
Kesehatan/Alat meliputiMedik
Penunjang Uji Fungsi, Kalibrasi,
di Fasilitas Uji
Layanan
Keselamatan, Uji Kinerja, dan Perbaikan.
Kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik meliputi alat kesehatan yang menggunakan
sumber
Fasilitas listrik AC atau
Pelayanan DC untuk
Kesehatan pengoperasiannya,
meliputi alat kesehatan
Puskesmas, RSUD/RSKD yang
Milik Pemerintah
menggunakan sumber listrik AC atau DC untuk pengoperasian
Provinsi DKI Jakarta, UPT PPKP, UPT AGD, dan UPT Labkesda. dan memancarkan
radiasi pengion atau zat radioaktif selama penggunaan untuk mencapai maksud
penggunaannya,
Rumus Hitung : Jumlah alat kesehatan yang menggunakan
Alat Kesehatan/Alat sumber
Penunjang listrik
Medik AC atau
Fasilitas DC
Layanan
untuk pengoperasian
Kesehatan yang Disediakan dan tidak memancarkan radiasi pengion atau zat radioaktif
selama penggunaan untuk mencapai maksud penggunaannya, dan alat kesehatan
yang penggunaannya tidak memerlukan sumber listrik AC atau DC dan produknya
tidak steril pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta
Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi Puskesmas, RSUD/RSKD Milik Pemerintah

Provinsi DKI Jakarta, UPT PPKP, UPT AGD, dan UPT Labkesda.
Standar pemeliharaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
Rumus Hitung :
Jumlah Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Layanan Kesehatan yang
Terpelihara Sesuai Standar
Penjelasan: 1,890,957
Pengelolaan pelayanan kesehatan dasar melalui pendekatan keluarga dilakukan
melalui Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PISPK)- Ketuk
Pintu Layanani dengan Hati (KPLDH) dengan cara Pelaksanaan kunjungan dan
intervensi permasalahan kesehatan berdasarkan 12 Indikator Keluarga Sehat
Program PIS-PK-KPLDH
Rumus Perhitungan :
Jumlah Keluarga yang Sudah Dikunjungi dan Diintervensi Masalah Kesehatannya
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Penjelasan :
Rehabilitasi adalah Pekerjaan perawatan dan pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Puskesmas meliputi Rehabilitasi Berat/Rehabilitasi Sedang/Rehabilitasi Ringan.
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan milik Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah Puskesmas yang dilakukan Rehabilitasi dan pemeliharaan dalam satu
tahun anggaran.
Penjelasan: 355.00
Standar ketersediaan obat di Puskesmas adalah memiliki minimal 80% dari 40
jenis obat esensial dan 5 jenis vaksin
Standar ketersediaan obat di RSUD adalah memiliki minimal 75% ketersediaan
jenis obat sesuai Formularium Nasional
Standar ketersediaan obat di Klinik dan Fasilitas Kesehatan Milik Pemprov lainnya
adalah sesuai standar yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta adalah
Puskesmas, RSUD, dan UPT milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Paket penyediaan Obat dan Vaksin dihitung berdasarkan jumlah Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang memenuhi
standar ketersediaan obat
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah Obat dan Vaksin yang disediakan
Penjelasan : 2.00
Perbekalan kesehatan adalah semua bahan dan peralatan yang diperlukan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan, meliputi alat kesehatan dan bahan habis
pakai.
Bahan Habis Pakai merupakan Perbekalan Kesehatan yang terdiri dari Alat
Kesehatan (Alat Kesehatan Habis Pakai dan/atau Badan Medis Habis Pakai) dan
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT).
Alat Kesehatan Habis Pakai yang dimaksud merupakan sub kelompok alat
kesehatan yang meliputi :
1. Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril : Merupakan alat kesehatan yang
penggunaannya tidak memerlukan sumber listrik AC atau DC dan mengalami
proses sterilisasi pada proses produksinya dan produknya steril. Contoh: jarum
suntik, kasa steril, benang bedah, IV catheter, infuse set
2. Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril: Merupakan alat kesehatan yang
penggunaannya tidak memerlukan sumber listrik AC atau DC dan produknya tidak
steril. Contoh: plester, instrument bedah, timbangan bayi, kursi roda manual,
tempat tidur pasien manual, statescope.
Penjelasan
3. Diagnostik : In Vitro : Merupakan alat kesehatan yang digunakan untuk 13,000.00
pemeriksaan spesimen dari dalam tubuh manusia secara In Vitro untuk
1. Krisis Kesehatan
menyediakan adalah
informasi peristiwa
untuk ataupemantauan
diagnosa, rangkaian peristiwa yang mengakibatkan
atau gabungan. Termasuk
timbulnya korban jiwa, korban luka/sakit, pengungsian, dan/atau
reagen, kalibrator, bahan kontrol, penampung spesimen, software, adanya potensi
dan instrumen
bahaya yang berdampak pada kesehatan masyarakat yang membutuhkan
atau alat atau bahan kimia lain yang terkait. Contoh: alat tes gula darah, tes respon
cepat di luar kebiasaan normal dan kapasitas kesehatan tidak memadai.
kehamilan muda, tes asam urat, alat tes kimia klinik, hematology analyzer.
2. Penanggulangan
Perbekalan Kesehatan Krisis Kesehatan
Rumah Tangga adalah serangkaiandisingkat
yang selanjutnya upaya yang meliputi
PKRT adalah alat,
kegiatan prakrisis
bahan, atau campuran kesehatan, tanggap darurat Krisis Kesehatan, dan pascakrisis
kesehatan.
bahan untuk pemeliharaan dan perawatan untuk kesehatan manusia, yang
ditujukan untuk penggunaan di rumah tangga dan fasilitas umum
3. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan
mengganggu
Jumlah Bahankehidupan
Habis Pakai dan penghidupan
yang masyarakat
dimaksud adalah jumlah yang disebabkan,
paket baik
yang terdiri darioleh
:
faktor alam dan/atau faktor non alam maupun faktor manusia, seperti
1. Paket Alat Kesehatan (Alat Kesehatan Habis Pakai dan/atau Badan Medis Habis banjir dan
kebakaran
Pakai) sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan
lingkungan,
2. Paket PKRT kerugian harta benda, dan dampak psikologis.
4. Klaster Kesehatan adalah kelompok pelaku Penanggulangan Krisis Kesehatan
Penjelasan
yang :
mempunyai kompetensi bidang kesehatan yang berkoordinasi, 160.00
Pelaksanaan
Kejadian Luar Uji Mutu
Biasa Alatadalah
(KLB) Kesehatan
suatudan PKRT Kesakitan
kejadian melalui kegiatan
dan/atau sampling.
kematian yang
berkolaborasi,
Sampling adalah dan integrasi
serangkaian untuk memenuhi
kegiatan pengujiankebutuhan
produk pelayanan
Alat kesehatan,
Kesehatan dan PKRT
bermakna
yang secara
berasal epidemiologi
dari pemerintah pada
pusat, suatu
ataudandaerah
pemerintahkurun waktu
daerah, tertentu,
lembaga non dan
melalui
merupakanLaboratorium Uji Alat Kesehatan PKRT terjadinya
yang Terakreditasi.
pemerintah,keadaan yang dapat
sektor swasta/lembaga menjurus
usahakepada
dan kelompok wabah
masyarakat.
Rumus Hitung
Penyakit yang :dapat menimbulkan wabah adalah kolera, pes, demam berdarah
Jumlah
dengue, Bahan
campak, Habis Pakai
polio, yangpertusis,
difteri, Disediakan
rabies, malaria , avian influenza antraks,
Rumus Penghitungan:
leptospirosis, hepatitis, influenza A
Jumlah penduduk terdampak krisis kesehatan baru, meningitis,
akibat yellow
bencanafever, chikungunya
dan/atau berpotensi
dan penyakit lain yang ditetapkan oleh pemerintah.
bencana yang mendapatkan mitigasi bencana dan/atau pelayanan kesehatan
dalam kurun waktu satu tahun
Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Provinsi
adalah pelayanan kesehatan bagi setiap orang yang terdampak dan berisiko pada
situasi KLB sesuai dengan jenis penyakit dan/atau keracunan pangan yang
menyebabkan KLB. Kegiatan pelayanan kesehatan standar pada penduduk
kondisi KLB yang dilakukan sesuai dengan jenis penyakit dan/atau keracunan
pangan yang terjadi, berupa penatalaksanaan penderita pada kasus konfirmasi,
probable dan suspek yang mencakup kegiatan pemeriksaan, pengobatan,
perawatan dan isolasi penderita.
juga mencakup:
a) Penemuan kasus dan identifikasi faktor risiko melalui penyelidikan
epidemiologis
c) Penyuluhan
d) Pencegahan dan pengebalan sesuai dengan jenis penyakit
e) Penanganan jenazah, jika diperlukan
f) Pemusnahan penyebab penyakit, jika diperlukan
g) Tindakan karantina sesuai standar yang telah ditetapkan .
h) Upaya penanggulangan kesehatan masyarakat lainnya, jika diperlukan antara
Penjelasan : 4.00
Pengelolaan Pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah upaya memberikan jaminan kesehatan, kesel
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan olahraga merupakan upaya yang ditujukan untuk meningkatkan derajat kesehata
Dokumen Laporan Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga Dinas Kesehatan Mencakup :
1. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan K3 di Puskesmas dan Rumah Sakit milik Pemerintah Provinsi DK
2. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan Kesehatan Kerja di Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)
3. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan Kesehatan Kerja Perusahaan/tempat kerja yang menjalankan k
4. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan K3 Perkantoran di OPD tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota
5. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan pembinaan kesehatan olahraga masyarakat dan pengukuran ke
Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga Suku Dinas Kesehatan Mencakup :
1. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan K3 di Puskesmas dan Rumah Sakit milik Pemerintah Provinsi DK
2. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan Kesehatan Kerja di Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)
3. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan Kesehatan Kerja Perusahaan/tempat kerja yang menjalankan k
4. Hasil bimbingan teknis dan supervisi pelaksanaan K3 Perkantoran di OPD tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota
Penjelasan :
5. Hasil bimbingan 4.00
teknis dan supervisi pelaksanaan pembinaan kesehatan olahraga masyarakat dan pengukuran ke
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan adalah serangkaian kegiatan yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingku
Dokumen Laporan hasil pengelolaan pelayanan kesehatan lingkungan yang disusun oleh Puskesmas meliputi :
Dokumen
1. Hasilkesehatan
Hasil Inspeksi Pengelolaan Pelayanan
lingkungan Kesehatan
(TTU, Kerja
TPM, Limbah dandan
Medis Olahraga
STBM) di Puskesmas mecakup :
1. Hasil pelaksanaan K3 Internal sesuai
2. Hasil Pemeriksaan Kualitas Air Minum dengan standar penerapan K3 Fasyankes
2. Hasil
3. HasilPemeriksaan
pelaksanaanterkait
K3 Eksternal
program(Pembentukan dan Pembinaan
kesehatan lingkungan Pos
lainnya yang UKK, Pembentukan
ditetapkan dan Pembinaan GP2SP)
oleh pemerintah
3. Hasil pengukuran kebugaran SDMK internal Puskesmas
4. Hasil pembinaan
Dokumen kelompok
Laporan hasil olahraga
pengelolaan masyarakat
pelayanan kesehatan lingkungan yang disusun oleh Rumah Sakit, UPT PPKP, UPT AGD da
5. Hasil
1. Hasilpengelolaan
pengukuranlimbah
kebugaran
medis ASN tingkat wilayah kerja Puskesmas
Dokumen
DokumenLaporan hasil pengelolaan
Hasil Pengelolaan pelayanan
Pelayanan kesehatan
Kesehatan Kerjalingkungan
di Rumahyang disusun
Sakit oleh Suku Dinas
milik Pemerintah Kesehatan
Provinsi ProvinsiMenc
DKI Jakarta DKI Ja
1. Laporan Bimbingan teknis Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Hasil pelaksanaan K3 RS sesuai dengan standar penerapan K3 RS.milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (Puskesmas dan RSUD/RSKD
2. Rekapitulasi Hasil Inspeksi kesehatan lingkungan (TTU, TPM, Limbah Medis dan STBM) dari Laporan hasil pelayanan keseha
3. Rekapitulasi
Dokumen Hasil Pemeriksaan
Pengelolaan Pelayanan Kualitas Air Minum
Kesehatan Kerjadari
dan Puskesmas
Olahraga Dinas Kesehatan, Puskesmas, dan Rumah Sakit dih
4. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan terkait program kesehatan lingkungan lainnya yang ditetapkan Pemerintah
Sumber pelaporan
Dokumen dapat
Laporan hasil diakses dan
pengelolaan dihimpun
pelayanan dari sistem
kesehatan informasi
lingkungan yang terpadu kesehatan
disusun oleh kerja danProvinsi
Dinas Kesehatan olahraga,
DKI serta h
Jakarta
1. Laporan Bimbingan teknis Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (Suku Dinas Kesehatan, Pusk
2. Rekapitulasi
Penjelasan : Hasil Inspeksi kesehatan lingkungan (TTU, TPM, Limbah Medis dan STBM) dari Laporan
4.00 hasil pelayanan keseha
3. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Kualitas Air Minum dari Suku Dinas Kesehatan
Promosi kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, un
4. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan terkait program kesehatan lingkungan lainnya yang ditetapkan Pemerintah dari Suku Dinas
Dokumen Laporan Hasil Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan, mencakup pelaksanaan indikator GERMAS yait
Dokumen hasil pengelolaan
1. Peningkatan pelayanan kesehatan lingkungan Dinas Kesehatan, Puskesmas, dan Rumah Sakit dihimpun/disusu
Aktivitas Fisik
2. Peningkatan PHBS
Sumber pelaporan dihimpun dari Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan, Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kualitas Air Minum
3. Penyediaan Pangan Sehat dan Percepatan Perbaikan Gizi
4. Peningkatan
Rumus Pencegahan
Perhitungan : dan Deteksi Dini Penyakit
5. Peningkatan
Jumlah DokumenKualitas Lingkungan,
Hasil Pengelolaan Menjaga
Pelayanan Kebersihan
Kesehatan Lingkungan.
Lingkungan
6. Peningkatan Edukasi Hidup Sehat
Penatalaksanaan dan Kampanye GERMAS dimaksud diselenggarakan di SKPD/UKPD Kesehatan mencakup Dinas Kes
Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat di SKPD/UKPD Kesehatan dihimpun Per Triwulan
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Penjelasan: 2.00
Pengelolaan layanan kesehatan tradisional dilakukan dengan Pelaksanaan upaya
pengembangan kesehatan tradisional oleh Puskesmas terhadap masyarakat di
wilayah kerjanya yang memenuhi kriteria:
a. Puskesmas yang memiliki kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional
ramuan (pemanfaatan taman obat keluarga) / ketrampilan (akupresur untuk
keluhan ringan) dan
b. Puskesmas mampu melakukan pengolahan Herbal/Memanfaatkan TOGA dan
c. Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan sudah dilatih/melaksanakan upaya
kesehatan tradisional (pelatihan akupresur untuk perawat, bidan, dokter;
akupunktur untuk dokter)
Puskesmas wajib memenuhi ke 3 kriteria untuk dapat dinyatakan sebagai
puskesmas yang telah melakukan upaya pengembangan kesehatan tradisional di
wilayah kerjanya.
Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Tradisional, Akupuntur, Asuhan
Mandiri dan Tradisional Lainnya Puskesmas mencakup :
Penjelasan:
1. SK Pembentukan Asuhan Mandiri 24.00
Pengelolaan
2. Dokumentasi Pelayanan
pelayananKesehatan Penyakit
kesehatan herbalMenular dan Penyakit Tidak menular
adalah upaya pencegahan, pengendalian,
3. Pelaporan pelayanan kesehatan tradisional dan oleh
pemberantasan
nakestrad diPenyakit
PuskesmasMenular
dan Penyakit Tidak Menular, meliputi :
Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Tradisional, Akupuntur, Asuhan
A. Penatalaksanaan
Mandiri dan TradisionalPelayanan
LainnyaPenyakit Menulardan
Dinas kesehatan meliputi :
Suku Dinas Kesehatan
1. Pelayanan Kesehatan Penyakit Hepatitis
merangkum Data/Informasi hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan tradisional di
2. Pelayanan Kesehatan Penyakit Infeksi Saluran Pencernaan
Puskesmas
3. Pelayanan Kesehatan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut
4. Pelayanan
Dokumen Kesehatan
Hasil PengelolaanPenyakit Kusta Kesehatan Tradisional, Akupuntur, Asuhan
Pelayanan
5. Pelayanan Kesehatan Penyakit DBD
Mandiri dan Tradisional Lainnya dihimpun/disusun setiap semester di tahun
6. Pelayanan
berjalan Kesehatan Penyakit Malaria
7. Pelayanan Kesehatan Penyakit Kecacingan
8. Pelayanan Kesehatan Penyakit Zoonosis
-----
Rumus Perhitungan :
Pelayanan Penyakit
Jumlah Dokumen Menular
Hasil dimaksud
Pengelolaan diberikan
Pelayanan kepada setiap
Kesehatan penderita
Tradisional, sesuai
Akupuntur,
standar
Asuhan meliputi :
Mandiri dan Tradisional Lainnya
Penjelasan:
1. Assesment dan konsultasi kesehatan 1.00
Jemaah haji adalah
2. Pemeriksaan warga (termasuk
kesehatan negara Indonesia yangpenunjang
pelayanan beragamalab/radiologi/lainnya)
islam dan telah
mendaftarakan diri
3. Pelayanan farmakologiuntuk menunaikan ibadah haji sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan
4. Komunikasi, Informasi dan Edukasi
5. Melakukan rujukan jika diperlukan
Pembinaan Kesehatan calon jemaah haji adalah serangkaian kegiatan meliputi
penyuluhan
Dokumen Laporandan pembimbingan
hasil pelayanan calon jemaahPenyakit
kesehatan haji. Bimbingan
Menularcalon jemaah haji
dihimpun/disusun
dilakukan sejak sebelum keberangkatan, selama dalam perjalanan
setiap Semester oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, Puskesmas dan selama
dan di
Arab Saudi
Rumah Sakit setiap Semester di tahun berjalan, terdiri dari :
1. Dokumen Laporan Pelayanan Kesehatan Penyakit Hepatitis
Isthithaah
2. Dokumen kesehatan calon jemaah
Laporan Pelayanan haji adalah
Kesehatan kemampuan
Penyakit jemaahPencernaan
Infeksi Saluran haji dari aspek
kesehatan meliputi fisik dan mental yang terukur dengan pemeriksaan
3. Dokumen Laporan Pelayanan Kesehatan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
Akut sehingga calon jemaah haji dapat menjalankan ibadahnya
sesuai dengan tuntunan agama Islam
4. Dokumen Laporan Pelayanan Kesehatan Penyakit Kusta
5. Dokumen Laporan Pelayanan Kesehatan Penyakit DBD
Dokumen
6. Dokumen Laporan
Laporan Hasil Pengelolaan
Pelayanan Pelayanan
Kesehatan PenyakitKesehatan
Malaria Haji meliputi :
1. Hasil pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji
7. Dokumen Laporan Pelayanan Kesehatan Penyakit Kecacingan
2.
8. Data isthithaah
Dokumen Laporancalon jemaah haji
Pelayanan Kesehatan Penyakit Zoonosis
3. Data vaksinasi calon jemaah haji
Dokumen Laporan Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit menular berisi
Dokumen
informasi :disusun/dihimpun oleh puskesmas dilaporkan ke Dinas Kesehatan
secara
1. Datarberjenjang melaluiKesehatan
Hasil Pelayanan Suku DinasPenyakit
Kesehatan setiap tahun setelah pelaksanaan
Menular
kegiatan
2. Analisa Data Hasil Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
3. Hasil Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Dokumen
Menular pengelolaan pelayanan kesehatan haji bersumber dari pelaporan
kegiatan pembinaan kesehatan calon jemaah haji
-----
B. Penatalaksanaan Penyakit Tidak Menular
Rumus Penghitungan:
Penjelasan : 4.00
Orang dengan Masalah Kejiwaan (ODMK) adalah orang yang mempunyai masalah
fisik, mental, sosial, pertumbuhan dan perkembangan, dan/atau kualitas hidup
sehingga memiliki risiko mengalami gangguan jiwa, meliputi Depresi, Gangguan
mental emosional, termasuk masalah kejiwaan akibat dari penyalahgunaan NAPZA
Dokumen Laporan Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Masalah
Kesehatan Jiwa (ODMK) mencakup :
1. Data Penemuan kasus depresi
2. Data penemuan kasus gangguan mental emosional termasul masalah kejiwaan
akibat penyalahgunaan NAPZA
3. Analisa penemuan kasus depresi dan penemuan kasus gangguan mental
emosional
4. Monitoring dan evaluasi Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Masalah Kejiwaan (ODMK)
Dokumen Hasil Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Masalah

Penjelasan:
Kesehatan Jiwa (ODMK) di level Dinas Kesehatan, Suku Dinas dan Puskesmas 2.00
Pengelolaan surveilans
dihimpun/disusun kesehatan
per triwulan meliputi
pada tahun pengelolaan
berjalan surveilans kematian.
Surveilans kematian adalah kegiatan melaporkan jumlah kematian yang dilakukan
autopsi
----- verbal oleh puskesmas kecamatan sebanyak 50 persen dari kematian yang
terjadi
Rumusdiluar faskes. :
Perhitungan
Autopsi verbal
Jumlah Dokumen adalah
Hasilsuatu cara pengumpulan
Pengelolaan data untuk Orang
Pelayanan Kesehatan mencari penyebab
dengan Masalah
kematian dengan menggunakan
Kesehatan Jiwa (ODMK) instrumen terstruktur dalam melakukan
anamnesa dan menggali penyebab kematiannya melalui informasi anggota
keluarga yang mengetahui riwayat kematian almarhum/almarhumah berdasarkan
lokasi.
Dokumen pengelolaan surveilans kematian yang disusun oleh puskesmas

kecamatan berisi laporan hasil Autopsi Verbal yang menunjukkan penyebab
kematian yang terjadi diluar fasilitas kesehatan
Dokumen pengelolaan surveilans kematian yang disusun oleh Dinas Kesehatan
dan Suku Dinas Kesehatan berisi rekapitulasi data dan analisa penyebab kematian
yang bersumber dari laporan Autopsi Verbal Puskesmas
Penjelasan : 1.00
Pelaksanaan Pembinaan,
Dokumen pengelolaan Pengawasan,
surveilans dan Pengendalian
kematian Fasilitas Pelayanan
dimaksud disusun/dihimpun setiap
Kesehatan Primer Milik
Semester di tahun berjalanPemerintah Provinsi DKI Jakarta meliputi :
1. Penilaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai standar
2. Penilaian
Dokumen Kinerja Puskesmas
pengelolaan (PKP)
surveilans kematian bersumber dari laporan web
Merujuk pada Peraturan Perundang-Undangan
surveilans, laporan bulanan kematian, dan laporanyangtahunan
berlakukematian
Dokumen
----- Laporan Hasil Pembinaan Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan
dihimpun/disusun setiap semester di tahun berjalan
Rumus Penghitungan:
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Rumus Perhitungan :
Jumlah Dokumen Hasil Pembinaan Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan
Penjelasan: 2.00
Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah suatu kejadian Kesakitan dan/atau kematian yang
bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah kurun waktu tertentu, dan
merupakan keadaan yang dapat menjurus kepada terjadinya wabah. Penyakit
yang dapat menimbulkan wabah adalah kolera, pes, demam berdarah dengue,
campak, polio, difteri, pertusis, rabies, malaria , avian influenza antraks,
leptospirosis, hepatitis, influenza A baru, meningitis, yellow fever, chikungunya
dan penyakit lain yang ditetapkan oleh pemerintah.
Spesimen Penyakit Potensial KLB

Paket 1 : Spesimen penyakit menular langsung
Paket 2 : Spesimen penyakit tular vektor dan zoonotik, dan/atau spesimen
keracunan makanan
Rumus Perhitungan :
Penjelasan:
Jumlah Paket Spesimen Penyakit Potensial KLB ke Lab Rujukan/Nasional yang 206,607
Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan
Didistribusikan
kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal 1 kali pada
trimester prtama, satu kali pada trimester kedua dan dua kali pada trimester
ketiga yang dilakukan oleh Bidan dan ataun Dokter dan atau Dokter spesialis
Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun
swasta yang memiliki Surat Tanda Register (STR).
Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah pelayanan yang
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu :
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b)Ukur tekanan darah;
c)Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d)Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e)Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ);
f)Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan;
g)Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
Penjelasan:
h)Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (Hb), 197,220
Pelayanan
pemeriksaan persalinan
golongan sesuai standar
darah (bilaadalah
belum persalinan yang dilakukan
pernah dilakukan oleh Bidan
sebelumnya),
dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang pemberian bekerja di fasilitas
pelayanan
pelayanannya kesehatan Pemerintah
disesuaikan maupun
dengan Swasta
trimester yang memiliki Surat Tanda
kehamilan.
Register (STR) baik persalinan normal dan atau
i)Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan; persalinan dengan komplikasi.
Fasilitas pelayanan kesehatan
j)Temu wicara (konseling) meliputi Polindes, Poskesdes, Puskesmas, bidan
praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu
dan
----- anak, rumah sakit pemerintah maupun swasta
Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Rumus Penghitungan:
-----
Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di Fasilitas
Rumus
PelayananPenghitungan:
Kesehatan di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu.
Jumlah ibu bersalin mandapatkan pelayanan persalinan sesuai standar di Fasilitas
Kesehatan di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu
Penjelasan: 212,660
Bayi Baru Lahir adalah usia 0-28 Hari Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir sesuai
standar adalah pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu
kepada Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak yaitu
Kunjungan Neonatal (KN1) dilakukan pada usia 6-48 jam, Kunjungan Neonatal 2
(KN2) usia 3-7 Hari dan Kunjungan Neonatal 3 (KN3) pada usia 8-28 hari , dilakukan
oleh Bidan dan atau perawat dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Anak yang
memiliki Surat Tanda Register (STR).
Fasilitas Pelayanan meliputi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan
untuk bayi baru lahir sesuai dengan standar pada kurun waktu satu tahun
Penjelasan: 685,696
Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh Bidan dan atau
Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat
Tanda Register (STR) dan diberikan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dan UKBM.
Sasaran pelayanan kesehatan balita diberikan kepada balita yang memiliki Buku
KIA (Mendaptkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar)
Pelayanan kesehatan tersebut, meliputi :

a) Penimbangan minimal 8 kali setahun
b) pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali setahun
c) Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun.
d) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
-----
Rumus Penghitungan:
Penjelasan:
Jumlah balita usia 0-59 Bulan yang mendapatkan pelayanan Kesehatan sesuai 1,792,705
Pelayanan Skrining Kesehatan anak usia sekolah adalah
dengan standar di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentukegiatan skrining
kesehatan yang diberikan kepada setiap anak usia pendidikan dasar minimal satu
kali pada kelas 1 sampai dengan kelas 9 di dalam sekolah dan usia 7 s.d 15 tahun
di luar sekolah yang dilakukan oleh Puskesmas di Provinsi DKI Jakarta sesuai
standar meliputi : a) Penilaian Status Gizi b) Penilaian Tanda -tanda vital c)
Penilaian kesehatan gigi dan mulut d) Penilaian ketajaman indra dalam satu tahun
ajaran.
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah anak usia pendidikan dasar (kelas 1 s.d 9) dalam sekolah dan usia 7 s.d 15
tahun di luar sekolah yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar dalam
satu tahun ajaran di wilayah kerja
Penjelasan: 7,481,606
Pelayanan kesehatan usia produktif merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 4 Tahun 2019, Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular pada
penduduk usia 15 - 59 tahun sesuai standar adalah pemeriksaan kesehatan
mencakup:
1. Pengukuran tinggi badan
2. Pengukuran berat badan
3. Pengukuran lingkar perut
4. Pemeriksaan tekanan darah
5. Pemeriksaan gula darah sewaktu
6. Untuk wanita usia 30 - 50 tahun (atau yang sudah melakukan hubungan
seksual) dilakukan deteksi dini kanker leher rahim
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah Penduduk Usia Produktif yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
Penjelasan : 998,691
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut meliputi pelayanan kesehatan pada
warga negara berusia 60 tahun keatas yang mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun keatas sesuai standar yaitu : a)
dilakukan Oleh tenaga medis, kader kesehatan, serta petugas sektoral di SKPD
terkait sesuai kewenangannya b) Pelayanan skrining di berikan oleh kelompok
lansia, faslitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, Puskesmas dan jaringannya
(Panti sosial dan LKSLU) c) Pelayanan Kesehatan di lakukan minimal sekali setahun
d) lingkup skrining sebagai berikut : deteksi Hipertensi dengan mengukur tekanan
darah, deteksi Diabetes Melitus dengan pemeriksaan kadar Gula darah, Deteksi
kadar kolesterol, deteksi gangguan mental emosional dan perilaku dengan Mini
Cog atau MMSE (Mini Mental Status Examination) , AMT (Abreviated Mental Test)
dan GDS (Geriatric Depresion Scale) serta dilakukan pada lansia yang telah
memiliki buku pemantauan kesehatan lansia.
-----
Rumus Penghitungan:
Penjelasan:
Jumlah Penduduk Usia Lanjut yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai 292,054
Setiap
Standarpenderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
meliputi:
1. Konsultasi kesehatan dan pemeriksaan kesehatan
2. Pelayanan farmakologi
3. Edukasi
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah Penderita Hipertensi yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
Penjelasan : 869,393
Setiap penyandang Diabetes Melitus (DM) mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar meliputi:
1. Konsultasi kesehatan dan pemeriksaan kesehatan
2. Pelayanan farmakologi
3. Edukasi
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah penyandang Diabetes Melitus yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah penyandang
Diabetes Melitus yang dilayani di suatu wilayah dalam kurun waktu tertentu dikali
100%
Penjelasan: 17,645
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019, pelayanan
kesehatan jiwa pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik akut dan skizofrenia
meliputi:
1. Pemeriksaan kesehatan jiwa:
a. Pemeriksaan status mental
b. Wawancara
2. Edukasi kepatuhan minum obat
-----
Rumus Penghitungan:
Jumlah ODGJ berat (psikotik akut dan skizofrenia) yang mendapat pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah ODGJ
berat (psikotik akut dan skizofrenia) pada suatu wilayah dalam kurun waktu 1
tahun yang sama dikali 100 %
Penjelasan: 107,032
Orang terduga Tuberculosis (TB) merupakan individu yang mempunyai keluhan
atau gejala klinis mendukung TB.
Gejala Orang terduga Tuberculosis (TB) diantaranya : Batuk berdahak selama 2
minggu atau lebih, batuk dapat disertai dengan gejala tambahan dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak nafas, bedan lemas, turunnya nafsu makan, berat badan
menurun, malaise, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik, demam
meriang lebih satu bulan.
Standar pelayanan Orang terduga Tuberculosis (TB) meliputi : 1. Pemeriksaan
Klinis; 2. Pemeriksaan Penunjang; dan 3. Edukasi.
Rumus Perhitungan:
Jumlah Orang Terduga Menderita Tuberkulosis yang Mendapatkan Pelayanan
Sesuai Standar
Penjelasan: 443,935
Orang dengan Risiko Infeksi HIV adalah Setiap Ibu Hamil, Pasien TB, Pasien Infeksi
Menular Seksual, Penderita Hepatitis, Pekerja Seks, Lelaki Seks Lelaki, Pengguna
NAPZA suntik (IDU), Transgender/Waria warga Binaan Pemasyarakatan, dan warga
rumah tahanan
Pelayanan Kesehatan sesuai Standar adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada Orang dengan Risiko terinfeksi HIV yang meliputi :
1) Upaya pencegahan pada orang yang memiliki resiko terinfeksi HIV
2) Tersedia SDM
3) Promosi penyuluhan
4) Jejaring Kerja dan Kemitraan
5) Sosialiasasi
6) Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh petugas kesehatan kepada orang
yang beresiko dimulai dengan Pemberian Informasi terkait HIV-AIDS. Pemeriksaan
HIV menggunakan tes cepat HIV dengan menggunakan alat tes dan tatalaksana
sesuai standar nasional yang telah ditetapkan
Penjelasan:
7) Rujukan Kasus HIV untuk mendapatkan pengobatan: a) Orang dengan hasil 4.00
Pengelolaan
pemeriksaan Pelayanan
HIV positif Kesehatan
harus dirujukKhusus meliputi
ke fasilitas Pelayanan
yang mampu Calon Pengantin
menangani untuk
(Catin), Pelayanan kesehatan peduli remaja (PKPR), Layanan
mendapatkan pengobatan ARV dan konseling HIV dan AIDS bagi orang dengan Kesehatan Bagi HIV
Korban
(ODHA) KtPA, dan pelayanan
dan pasangannya, nifas
serta (KF).dilakukan pemeriksaan penunjang lain dan
dapat
penanganan lebih lanjut jika dibutuhkan sesuai keadaan klinis, mengacu kepada
Skrining
pedomankesehatan calon pengantin
dan tatalaksana penanganan adalah
HIV Pelayanan kesehatan
AIDS; b) Orang denganbagi calon
infeksi menular
pengantin meliputi : 1. Anamnesis : a. Anamnesis umum dan
seksual (IMS), Waria/Transgender, pengguna NAPZA ( IDU) dan Warga Binaantambahan untuk
calon
Lembagapengantin, b. Melengkapi
Pemasyarakatan denganpersyaratan pemeriksaan
hasil pemeriksaan dengandianjurkan
HIV negatif membuat
persetujuan atau informed concern, c. Jika
melakukan pemeriksaan ulang/berkala sesuai ketentuan diperlukan dapat dilakukan deteksi dini
masalah kesehatan jiwa; 2. Pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan
8. Pencatatan dan Pelaporan secara berjenjang dan sesuai sistem yang berlaku status gizi);
di
3. Pemeriksaan
Nasional penunjang; 4. Komunikasi, Informasi dan Edukasi; 5. Pelayanan gizi
:9.pencegahan dan penanggulangan anemia; 6. Imunisasi; 7. Pengobatan/terapi
Monitoring dan evaluasi, setidaknya dilakukan validasi data layanan minimal dan
rujukan
setiap 6 bulan (2 kali/tahun)
Pelayanan kesehatan peduli remaja (PKPR) usia 10-18 tahun pada kurun waktu
Rumus Perhitungan:
satu tahun
Jumlah Orang dengan ketentuan
Terduga Menderita HIV yang Mendapatkan Pelayanan Sesuai
1. Memberikan
Standar layanan konseling bagi usia sekolah dan remaja
Penjelasan
2. Membina: minimal 1 Posyandu remaja (dilakukan pemberian KIE, pelayanan 82.00
Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga
kesehatan, dan konseling) dan didampingi petugas Puskesmas independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan o
Fasilitas Kesehatan yang terakreditasi di Provinsi DKI Jakarta meliputi Puskesmas Kecamatan, RSUD/RSKD, UPT Labk
1. Kota Layanan
Definisi Administrasi JakartaBagi
Kesehatan Pusat: 8 Puskesmas
Korban Kecamatan,
KtPA di adalah upaya6 RSUD, 1 Labkesda, PPKP balaikota dan PPKP Walikota
pelayanan
2. Kota Administrasi Jakarta Utara: 6 Puskesmas Kecamatan, 5 RSUD
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitasi dan PPKPyang
Walikota
3. Kota Administrasi Jakarta Barat: 8 Puskesmas Kecamatan, 4 RSUD dan
dimiliki oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang terdiri dari Layanan Dasar PPKP Walikota
4. Kota Administrasi
(Puskesmas) maupunJakarta
LayananSelatan:
Rujukan10RSUD/RSKD
Puskesmas (Tipe
Kecamatan,
D, C, B 8dan
RSUD
A). dan PPKP Walikota
Layanan Kesehatan yang dimaksud adalah Layanan Kesehatan Bagi Korban dan PPKP Walikota
5. Kota Administrasi Jakarta Timur: 10 Puskesmas Kecamatan, 8 RSUD/RSKD
6. Kabupaten
Kekerasan Kepulauan
terhadap Seribu: Anak
Perempuan 2 Puskesmas
(KtPA) diKecamatan , 1 RSUD Kesehatan
Fasilitas Pelayanan
Milik Pemerintah Daerah yang mencakup 32 PPT KtPA RSUD/RSKD dan 44 Layanan
Rumus
KtPA Perhitungan
Puskesmas :
Kecamatan, melingkupi 10 komponen sesuai dengan ..... (nama
Jumlah Fasilitas
regulasi/peraturan) Kesehatan yang Terakreditasi di Kabupaten/Kota
Cakupan pelayanan nifas (KF) adalah pelayanan kepada ibu dan neonatal pada
masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai standar. Konsep KF : 1)
Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan. 2)
Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3 kali,
pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada minggu ke II, dan pada minggu ke VI
termasuk pemberian Vitamin A sebanyak 2 kali serta edukasi serta persiapan
dan/atau pemasangan KB Paska Persalinan.
Kegiatan Audit Maternal Perinatal/Neonatal dilakukan di tingkat Kab/Kota adalah

serangkaian kegiatan penelusuran sebab kematian artau kesakitan ibu, perinatal
dan neonatal guna mencegah kesakitan atau kematian serupa di masa yang akan
datang. Tahapan pelaksanaan AMP adalah :1. Identifikasi Kasus Kematian dan
Pelaporan Data Kematian; 2. Registrasi dan Anonimasi; 3. Pemilihan Kasus dan
Penkajian serta Penjadwalan Pengkajian; 4. Penggandaan dan Pengiriman bahan
Pengelolaan data adalah manipulasi dari data ke dalam bentuk yang lebih berarti 4.00
dan berguna yaitu berupa sebuah informasi, terdiri dari serangkaian kegiatan yang
meliputi editing, coding, processing, dan cleaning.
Belanja Jasa Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan adalah pengeluaran atas
biaya-biaya yang berkaitan dengan penyediaan jasa Data dan Informasi Kesehatan
termasuk Fungsi Kehumasan.
Prasarana Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan adalah Peralatan yang

digunakan dalam Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan termasuk Fungsi
Kehumasan.
Dokumen Hasil Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan adalah bentuk

penyajian data dan fakta secara tertulis yang mengambarkan mengenai tata kelola
Data dan Informasi Kesehatan termasuk Fungsi Kehumasan yang berada dalam
lingkup tugasnya.
Pembangunan
Dokumen HasilSistem Informasi
Pengelolaan DataKesehatan adalah
dan Informasi kegiatan menciptakan
Kesehatan suatu
disusun oleh Dinas 1.00
sistem informasi yang baru yang belum pernah ada sebelumnya.
Kesehatan dan semua UKPD Dinas Kesehatan dilaporkan per Triwulan.
Pengembangan Sistem Hasil
Penyusunan Dokumen Informasi Kesehatan
Pengelolaan adalah
Data sebuah proses
dan Informasi pengubahan
Kesehatan
atau modifikasi dari sutu sistem informasi yang telah ada baik secara
bersumber dari Data Kesehatan dan Data CRM yang dikelola dalam lingkupkeseluruhan
maupun parsial.
tugasnya.
Pengelolaan Sistem Informasi
Rumus Perhitungan : Kesehatan adalah proses mengelola dan
memelihara
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Datatanpa
dari suatu sistem informasi ada prosesKesehatan
dan Informasi perubahan atau
modifikasi.
Belanja Jasa Teknologi Informasi adalah pengeluaran atas biaya-biaya yang

berkaitan dengan penyediaan jasa teknologi informasi.
Prasarana Teknologi Informasi adalah Peralatan yang berkaitan dengan teknologi

informasi dan digunakan secara langsung dalam pembangunan, pengembangan
dan pengelolaan sistem informasi.
Penjelasan : 77.00
Indikator
PembangunanNasional
danMutu adalah indikator
Pengembangan Sistemmutu yang Kesehatan
Informasi ditetapkandioleh pemerintah
lingkup UKPD
secara nassional untuk diukur dan dicapai oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan dalam lingkup tugasnya dengan analisis dan persetujuan substansi oleh
Indikator
Dinas mutu merupakan
Kesehatan Provinsi DKIukuran yang digunakan untuk menilai keberhasilan
Jakarta.
upaya peningkatan mutu di fasilitas kesehatan
Upaya
Dokumen peningkatan mutu fasilitas
Hasil Pengelolaan Sistemkesehatan
Informasitermasuk
Kesehatan inovasi
adalahmerupakan upaya
bentuk penyajian
yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan dan/atau UKPD pendukung sebagai
data dan fakta secara tertulis yang mengambarkan mengenai tata kelola sistem bagian
dari penerapan sistem manajemen mutu yang mengarah kepada peningkatan
informasi kesehatan yang berada dalam lingkup tugasnya yang disusun oleh Dinas
mutu berkelanjutan
Kesehatan dan semua UKPD Dinas Kesehatan dilaporkan per tahun pada triwulan
Fasilitas
IV. Kesehatan adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
(RSUD), Puskesmas Kecamatan, dan UPT Labkesda
Indikator Nasional Mutu
Rumus Perhitungan : Puskesmas Meliputi :
(1). Angka keberhasilan Pengobatan
Jumlah Dokumen Hasil Pengelolaan Sistem Pasien Informasi
TB SemuaKesehatan
kasus Sensitif Obat (SO); (2).
Persentase Ibu Hamil yg Nendapatkan Pelayanan Sesuai Standar; (3). Kepatuhan
Identifikasi Pasien; (4). Kepatuhan Kebersihan Tangan; (5).Kepuasan Pengguna
layanan; (6).Kepatuhan Penggunaan APD
Indikator Nasional Mutu RS Meliputi :

(1). Kepatuhan identifikasi pasien; (2). Waktu tanggap operasi sc emergensi ≤ 30
menit; (3). Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit; (4). Penundaan operasi elektif;
(5). Kepatuhan waktu visite DPJP; (6). Pelaporan hasil kritis laboratorium; (7).
Kepatuhan penggunaan formularium nasional; (8). Kepatuhan kebersihan tangan;
(9). Kepatuhan terhadap clinical pathway; (10). Kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh; (11). Kepuasan pasien dan keluarga; (12). Kecepatan waktu
tanggap terhadap komplain; (13). Kepatuhan terhadap penggunaan APD oleh
petugas
Indikator Nasional Mutu Laboratorium :
Penjelasan: 495.00
Peningkatan Kompetensi dan Kualifikasi adalah upaya untuk pemenuhan
kebutuhan kompetensi SDMK dengan standar kompetensi jabatan dan rencana
pengembangan karir melalui pendidikan dan pelatihan
Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) adalah seseorang yang bekerja secara
aktif di bidang kesehatan, baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan
maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam
melakukan upaya kesehatan (PMK 33 Tahun 2015). SDMK terdiri dari Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Penunjang (Perpres 72 Tahun 2012).
Menghitung Jumlah SDM Kesehatan yang mendapat sertifikat pada pelatihan

tehnis kesehatan, fungsional kesehatan, manajemen kesehatan dan manajemen
non kesehatan terakreditasi dan yang ditingkatkan kualifikasinya melalui program
tugas belajar SDM Kesehatan (Permenkes 21 Tahun 2020)
-----
Rumus Penghitungan:
Penjelasan
Jumlah SDMK : Kompetensi dan Kualifikasi Meningkat: Jumlah SDMK yang
Fasilitas
mendapat sertifikatKesehatan
Pelayanan (Fasyankes) adalah
pelatihan terakreditasi suatu
ditambah alat dan/atau
jumlah tempat yang
SDMK yang
digunakan untuk menyelenggarakan
mengikuti program tugas belajar upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah,
pemerintah daerah, dan/atau masyarakat (UU No. 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan).
Fasyankes yang dimaksud adalah Puskesmas dan Rumah Sakit (RSUD/RSKD).

Ketentuan standar SDMK yang dimaksud mengacu pada standar yang telah
ditetapkan untuk setiap jenis fasyankes. Ketentuan standar SDMK untuk
Puskesmas mengacu pada PMK 43 Tahun 2019, sedangkan ketentuan standar
SDMK untuk RSUD/RSKD mengacu pada PMK 21 Tahun 2020. Jenis tenaga
berdasarkan standar ketenagaan minimal di Puskesmas mengacu pada PMK 43
Tahun 2019 meliputi dokter, dokter gigi, perawat, bidan, tenaga promosi
kesehatan dan ilmu perilaku, tenaga sanitasi lingkungan, nutrisionis, tenaga
apoteker dan atau tenaga teknis kefarmasian, ahli teknologi laboratorium medik,
tenaga sistem informasi kesehatan, dan tenaga keuangan. Jenis tenaga
Penjelasan:
berdasarkan PMK 21 Tahun 2020 adalah jumlah Dokter Spesialis dengan jenisnya 1,050
Sarana
adalah 4Apotek
Dokteradalah suatu
Spesialis tempat
Dasar dan 3dilakukannya pekerjaan
Dokter Spesialis kefarmasian,
Penunjang. 4 Jenis Dokter
penyaluran sediaan farmasi, dan perbekalan kesehatan lainnya
Spesialis Dasar yang dimaksud adalah Dokter Spesialis Anak, Dokter kepada masyarakat
Spesialis
yang telah berizin.
Anastesiologi, Dokter Spesialis Bedah, dan Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi -
Toko Obat adalah
Kebidanan suatu tempat
& Kandungan. 3 Jenisyang memiliki
Dokter izinPenunjang
Spesialis untuk menyimpan obat bebas
yang dimaksud adalah
dan bebas terbatas untuk dijual secara eceran.
Dokter Spesialis Patologi Klinik, Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dan Dokter
Usaha
SpesialisMikro Obat Tradisional (UMOT) adalah usaha berizin yang hanya membuat
Radiologi.
sediaan
----- obat tradisional dalam bentuk param, tapel, pilis, cairan obat luar dan
rajangan.
Rumus Penghitungan:
Hasil
Jumlah Pengendalian
Sumber Daya dan Pengawasan
Manusia sertayang
Kesehatan Tindak Lanjut Pengawasan
Memenuhi Perizinan
Standar di Fasilitas
adalah Dokumen pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian yang
dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku kepada sarana kefarmasian.
Dokumen Hasil Pengendalian dan Pengawasan Tindak Lanjut Pengawasan

Perizinan Apotek, Toko Obat, UMOT meliputi :
1. Puskesmas
Laporan hasil skrining Apotek, Toko Obat.
2. Sudinkes
Laporan pelaksanaan pembinaan, pengawasan, dan pengendalian apotek, toko
obat, UMOT, meliputi :
a. Berita Acara Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian Apotek, Toko Obat,
UMOT.
b. Berita Acara Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian Apotek, Toko Obat
berdasarkan hasil laporan skrining apotek.
c. Laporan hasil verifikasi dokumen perizinan Apotek dan Toko Obat.
3. Dinkes
Laporan Hasil monitoring dan evaluasi terhadap hasil pembinaan, pengawasan dan
pengendalian apotek, Toko Obat, UMOT.
Penjelasan: 250.00
Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) berizin adalah perusahaan pangan yang
memiliki tempat usaha di tempat tinggal dengan peralatan pengolahan pangan
manual hingga semi otomatis yang memiliki izin.
Produk Industri Rumah Tangga (PIRT) adalah pangan olahan hasil produksi Industri
Rumah Tangga Pangan (IRTP) yang diedarkan dalam kemasan eceran dan berlabel.
Pemeriksaan adalah pengujian cepat menggunakan tes kit sederhana terhadap
produk industri rumah tangga (PIRT) untuk memastikan PIRT tidak mengandung
salah satu bahan tambahan pangan berbahaya (formalin, borax, methanil yellow,
rhodamin B).
Pemeriksaan minimal sekali setahun.

Hasil Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan adalah
Laporan pelaksanaan Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian yang dilakukan
sesuai ketentuan yang berlaku kepada sarana Industri Rumah Tangga Pangan.
Dokumen Hasil Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dan Nomor P-IRT meliputi :
Penjelasan : 4.00
Sertifikat Laik
1. Puskesmas : Higiene Sanitasi yang selanjutnya disingkat SLHS adalah bukti tertulis keamanan pangan untuk pemen
Pengendalian dan Pengawasan
Laporan hasil pemeriksaan IRTP serta Tindak Lanjut Pengawasan dilakukan dengan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (I
2. Sudinkes :
Dokumen
Laporan Laporan
hasil Hasil Pengendalian
Pembinaan, Pengawasan dan dan Pengawasan
Pengendalianserta
IRTP.Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik H
1. Jumlah
3. Dinkes : sampling TPM tersertifikasi yang diawasi/diperiksa
2. Jumlah
Laporan sampling
hasil TPM tersertifikasi
monitoring dan evaluasi yang memenuhi
pembinaan, standar baku
pengawasan mutu kesehatan lingkungan (SBMKL)
dan pengendalian
3. Jumlah
IRTP. sampling TPM tersertifikasi yang telah melaksanakan rekomendasi hasil pengawasan
DokumenHasil
Dokumen Laporan Hasil Pengendalian
Pengendalian dan Pengawasan
dan Pengawasan sertaPengawasan
Tindak Lanjut Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik H
Sertifikat Produksi Pangan Industri dihimpun per semester tahun berjalan dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pen
1. Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian pelaksanaan Pengendalian
2. Pelaksanaan
bersumber dari kegiatan
laporan hasildan pemeriksaan
Rekapitulasi Jumlah sampling
PIRT, serta TPM tersertifikasi
Pembinaan, Pengawasan yang diawasi/diperiksa dari Puskesmas
3. Pelaksanaan kegiatan
dan Pengendalian IRTP. dan Rekapitulasi Jumlah sampling TPM tersertifikasi yang memenuhi standar baku mutu ke
4. Pelaksanaan kegiatan dan Rekapitulasi sampling TPM tersertifikasi yang telah melaksanakan rekomendasi hasil p
-----
Dokumen
Rumus Laporan Hasil
Penghitungan : Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik H
1. Bimbingan Teknis Pelaksanaan
Jumlah Dokumen Hasil Pengendalian Pengendalian dan Pengawasan
dan Pengawasan Pengawasan
serta Tindak Lanjut serta Tindak Lanjut Pengawasan Pene
Penjelasan:
2. Rekapitulasi Jumlah sampling TPM tersertifikasi yang diawasi/diperiksa dari Puskesmas 2.00
yang dilaporkan secara be
Pengawasan
Upaya Sertifikat
Kesehatan Produksi
Berbasis Pangan(UKBM)
Masyarakat Industriwahana
Rumah Tangga dan Nomor P-IRT
pemberdayaan
3. Rekapitulasi
sebagai Jumlah
Izin bidang
Produksi, sampling
untuk ProdukTPM tersertifikasi
Makananatas yang
Minuman memenuhi standar
Tertentu yang Dapat baku mutu kesehatan lingkungan (SBMK
masyarakat
4. Rekapitulasi kesehatan
sampling TPM yang dibentuk
tersertifikasi yang dasarmelaksanakan
telah kebutuhan masyarakat,
rekomendasi hasil pengawasan dari Puskesma
Diproduksi
dikelola oleh
oleh, Industri
dari, untuk, Rumah Tangga.masyarakat, dengan pembinaan sektor
dan bersama
5. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan Pener
kesehatan, lintas sektor dan pemangku kepentingan terkait lainnya. UKBM yang
dimaksud
Dokumenberagam jenisnya
Laporan Hasil yang didasarkan
Pengendalian pada kebutuhan
dan Pengawasan suatu wilayah
serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik H
sehinga jenis UKBM di satu wilayah dengan wilayah lainnya dapat berbeda. Di
antara beberapa
Penyusunan UKBM Laporan
Dokumen yang adaHasil
di suatu wilayah diantaranya
Pengendalian yaitu Pos
dan Pengawasan Pelayanan
serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Se
Terpadu (Posyandu), Posyandu Lansia, Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu), Saka
Bakti
RumusHusada (SBH) dan
Perhitungan : UKBM lain yang berperan untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat.
Jumlah Dokumen Hasil Pengendalian dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik Hi
Posyandu dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat
guna memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada
masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk mempercepat
penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi. Standar sasaran posyandu adalah satu
posyandu untuk 100 balita.
Posyandu lansia adalah pos pelayanan terpadu untuk masyarakat usia lanjut di
suatu wilayah tertentu yang sudah disepakati dan digerakkan oleh masyarakat.
Standar sasaran posyandu lansia adalah minimal satu posyandu lansia di satu
kelurahan.
Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) merupakan
UKBM yang bersifat promotif dan preventif dalam rangka deteksi dini dan
pemantauan faktor risiko PTM Utama yang dilaksanakan secara terpadu, rutin,
dan periodik. Standar sasaran posbindu adalah minimal satu posbindu di satu
kelurahan.
Saka Bakti Husada (SBH) merupakan bentuk partisipasi generasi muda khususnya
pramuka dalam bidang kesehatan. Standar SBH adalah minimal 1 di tiap ranting
kecamatan.
Penjelasan : 343,00
Dokumen Perencanaan adalah dokumen yang memuat dan mendefinisikan
tujuan, sasaran, strategi, kebijakan organisasi, serta mengembangkan rencana
aktivitas kerja melalui program dan kegiatan organisasi, meliputi Dokumen
Rencana Kerja dan Dokumen Perencanaan Anggaran.
a. Dokumen Rencana Kerja (Renja) adalah dokumen rancangan awal perencanaan
SKPD untuk periode 1 (satu) tahun, yang memuat kebijakan, program, dan
kegiatan pembangunan, baik yang dilaksanakan langsung oleh pemerintah daerah
maupun yang ditempuh dengan mendorong partisipasi masyarakat.
b. Dokumen Anggaran adalah dokumen yang memuat pengalokasikan sumber
daya dan dijabarkan dalam bentuk angka dan dinyatakan dalam unit moneter yang
meliputi seluruh kegiatan satuan kerja untuk jangka waktu tertentu di masa yang
akan datang yang dituangkan dalam Dokumen Rencana Kerja Anggaran (RKA),
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA), dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
khusus BLUD.
Dokumen Perencanaan Dinas Kesehatan Meliputi Dokumen Renja, RKA dan DPA
Penjelasan
(total 3); : 91.00
Dokumen
Dokumen Evaluasi adalah
Perencanaan dokumen
Suku yang memuat
Dinas Kesehatan laporan
meliputi pertanggung
Dokumen jawaban
Penyusun Renja
kinerja suatu instansi dalam mencapai
Dinas Kesehatan, RKA dan DPA (total 18); tujuan/sasaran strategis instansi. Dokumen
Evaluasi
Dokumen tingkat SKPD/UKPD
Perencanaan berisi ikhtisar
Puskesmas pencapaian
dan Rumah sasaran,Dokumen
Sakit meliputi program Penyusun
dan
kegiatan sebagaimana yang ditetapkan dalam dokumen
Renja Dinas Kesehatan, RKA, DPA dan RBA (khusus BLUD)(total 304)penetapan kinerja dan
dokumen perencanaan. Pencapaian kinerja yang dimaksud menyajikan
Dokumen Perencanaan Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kesehatan meliputi Dokumen informasi
tentang:
Penyusuna.Renja
pencapaian tujuan danRKA,
Dinas Kesehatan, sasaran organisasi;
DPA, b. realisasi
dan RBA (Khusus pencapaian
BLUD)(total 18).
indikator kinerja utama organisasi; c. penjelasan yang memadai atas pencapaian
kinerja;
Dokumen danPerencanaan
d. pembandingan capaian
Perangkat indikator
daerah kinerjaDokumen
merupakan sampai dengan
Tahun tahun
Anggaran
berjalan
Berjalan dengan target kinerja 5 (lima) tahunan yang direncanakan.
Dokumen Evaluasi Perangkat

Rumus Perhitungan : Daerah adalah Dokumen LAKIP, LPPD, Laporan
Evaluasi Renja, dan Laporan Evaluasi
Jumlah Dokumen Perencanaan Perangkat Rencana Strategis yang disusun oleh Dinas
Daerah
Kesehatan untuk mengukur kinerja kegiatan dan anggaran Dinas Kesehatan dan
UKPD Kesehatan untuk periode tahun sebelumnya
Laporan Pendukung Penyusun Dokumen Evaluasi Perangkat Daerah disusun oleh
Penjelasan
Suku Dinas :Kesehatan untuk mengukur kinerja kegiatan dan anggaran internal 5,877.00
Gaji
Sukumerupakan imbalan/balas
Dinas Kesehatan dan UKPDjasa danKesehatan
Dinas penghargaan atas tugas,
di ruang lingkuptanggungjawab
koordinasinya
dan resiko pekerjaan Aparatur
untuk periode tahun sebelumnya. Sipil Negara (ASN).
Tunjangan merupakan tambahan penghasilan atas prestasi dan pencapaian kinerja
Aparatur Sipil NegaraPenyusun
Laporan Pendukung (ASN). Dokumen Evaluasi Perangkat Daerah disusun oleh
Aparatur Sipil Negara
Puskesmas, UPT, dan Rumah (ASN) adalah profesi untuk
Sakit Daerah bagi pegawai
mengukurnegeri sipilkegiatan
kinerja (PNS) dan
dan
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja (P3K)
anggaran internal UKPD untuk periode tahun sebelumnya yang bekerja pada instansi
pemerintah.
Pegawai
Dokumen Aparatur
EvaluasiSipil NegaraDaerah
Perangkat yang selanjutnya
dan Laporandisebut Pegawai
Pendukung ASN adalah
Penyusun Dokumen
pegawai
Evaluasi Perangkat Daerah disusun setiap tahun pada triwulan I untuk yang
negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja mengukur
diangkat oleh pejabat
kinerja kegiatan pembinatahun
dan anggaran kepegawaian dan diserahi tugas dalam suatu
sebelumnya.
jabatan pemerintahan atau diserahi tugas negara lainnya dan digaji berdasarkan
peraturan
----- perundang-undangan.
Pegawai Negeri
Rumus PerhitunganSipil yang
: selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara
Indonesia
Jumlah Dokumen Evaluasi syarat
yang memenuhi tertentu,
Perangkat Daerahdiangkat
Urusansebagai Pegawai
Kesehatan yang ASN secara
disusun
tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan
pemerintahan.
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya disingkat PPPK
adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, yang diangkat
berdasarkan perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka
melaksanakan tugas pemerintahan.
-----
Rumus Perhitungan :
Jumlah Orang yang Menerima Gaji dan Tunjangan ASN
Penjelasan : 2.00
Laporan Keuangan yang dimaksud adalah Laporan Kinerja Keuangan SKPD/UKPD
sebagai entitas Akuntansi / pelaporan dalam satu tahun anggaran yang disusun
berdasarkan Standar Akuntansi Pemerintahan (SAP) atau diatur dalam peraturan
lainnya.
Laporan keuangan disusun setiap semester di tahun berjalan
Laporan keuangan bersumber dari hasil rekonsiliasi realisasi belanja dan
pendapatan Jajaran Dinas Kesehatan
Rumus Perhitungan :
Jumlah Laporan Keuangan Akhir Tahun SKPD/UKPD
Penjelasan :
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Pegawai Negeri Sipil (PNS) adalah proses
penyelenggaraan belajar mengajar dalam rangka meningkatkan kemampuan
Pegawai Negeri Sipil. Untuk mencapai daya guna dan hasil guna yang sebesar-
besarnya diadakan pengaturan dan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
jabatan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan tugas dan fungsi yang bertujuan untuk
meningkatkan pengabdian, mutu, keahlian, kemampuan, dan keterampilan.
Ruang lingkup mencakup pendidikan dan pelatihan non kesehatan
Perhitungan :
Jumlah Pegawai Berdasarkan Tugas dan Fungsi yang Mengikuti Pendidikan dan
Pelatihan Anjab ABK.
Penjelasan : 2.00
Peralatan kantor adalah barang-barang yang dapat digunakan dalam jangka waktu
yang relative lama (Masa manfaat lebih dari satu tahun) dan mengalami
penyusutan serta membutuhkan biaya pemeliharaan selain Alat Kesehatan/Alat
Penunjang Medik, seperti Alat Rumah Tangga, Alat Pembersih, Mebeulair, Alat
Pendingin, Alat Dapur, Komputer, Laptop, Printer, dan Alat TIK lain-lain yang harus
diinventarisasi ke dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Perlengkapan Kantor adalah barang pakai habis selain obat, reagensia

laboratorium dan alat kesehatan habis pakai dan barang tak habis pakai, yang
digunakan untuk mendukung kegiatan operasional Kantor dan barang-barang yang
dimaksudkan untuk dijual dan/atau diserahkan dalam rangka pelayanan kepada
masyarakat/pihak ketiga, seperti Alat Tulis Kantor, Alat Listrik, Alat Kebersihan,
Bahan Pembersih, Bahan Kimia, Materai, Buku Cek, Bahan Habis TIK, Seragam PJLP
beserta Atribut, Seragam Pegawai Non PNS, Linen, karangan bunga dan lain-lain.
Penyediaan Peralatan dan perlengkapan Kantor adalah Kegiatan untuk

menyediakan peralatan dan perlengkapan kantor dalam satu tahun anggaran yang
terdiri dari :
Paket 1 :
Penyediaan Peralatan Kantor
Paket 2 :
Penyediaan Perlengkapan Kantor
Rumus Perhitungan :
Jumlah Paket Peralatan dan Perlengkapan Kantor yang Disediakan
Penjelasan : 1.00
Tersedianya Barang Cetakan dan Penggandaan adalah Terlaksananya Belanja
Cetak (Umum dan Khusus) dan Belanja Penggandaan
Dokumen berupa Pelaporan Pengadaan Cetakan dan Penggandaan

Rumus Perhitungan :
Jumlah Paket Barang Cetakan dan Penggandaan yang Disediakan
Penjelasan : 2.00
Penyediaan Bahan/Material adalah tersedianya bahan/material berupa bahan
bakar Kendaraan Dinas, Genset, bahan bakar keperluan rumah tangga dan/atau
bahan pangan.
Bahan Bakar Kendaraan Dinas dan Genset adalah bahan bakar yang diperlukan
kendaraan dinas dan Alat berat (Genset) untuk beroperasi dengan jenis bahan
bakar non subsidi yang terdiri dari RON 92, dan Solar Non Subsidi
Bakar Bakar Keperluan Rumah Tangga adalah bahan bakar yang digunakan untuk
keperluan rumah tangga seperti Pembelian dan/atau Pengisian Tabung LPG.
Bahan Pangan Adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati produk
pertanian, perkebunan, kehutanan, perikanan, peternakan, perairan dan air, baik
yang diolah maupun tidak diolah, termasuk bahan tambahan pangan, bahan baku
pangan dan bahan lainnya yang digunakan dalam proses penyiapan, pengolahan
dan/ atau pembuatan makanan atau minuman yang diperuntukkan sebagai
Penjelasan
makanan atau : minuman bagi konsumsi pegawai dan pasien. 2.00
Fasilitasi kunjungan tamu meliputi penyediaan makanan dan/atau minuman,
Penyediaan Cenderamata
Paket Bahan/Material yang disediakan antara lain :
Paket 1 : Terlaksananya Belanja BBM Kendaraan Dinas Operasional, dan Genset,
Laporan
dan bahan fasilitasi kunjunganrumah
bakar keperluan tamu disusun
tangga oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas
Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit
Paket 2 : Terlaksananya Belanja Bahan Daerah,
Pangandan UPT Dinas Kesehatan setiap
semester di tahun berjalan.
----
Laporan fasilitasi kunjungan
Rumus Perhitungan : tamu disusun dari buku kunjungan tamu
Jumlah Paket pekerjaan yang dikerjakan dalam satu tahun anggaran
------
Rumus Perhitungan :
Jumlah Laporan Fasilitasi Kunjungan Tamu
Penjelasan : 2.00
Rapat Koordinasi, sosialisasi dan Konsultasi yang diselenggarakan SKPD/UKPD
mencakup penyediaan narasumber dan konsumsi urusan kesekretariatan
termasuk belanja lisensi aplikasi rapat dalam jaringan
Laporan Rekapitulasi Penyelenggaran Rapat Koordinasi, Sosialisasi, dan Konsultasi

SKPD/UKPD urusan kesekretariatan disusun oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas
Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit Daerah, dan UPT Dinas Kesehatan setiap
semester di tahun berjalan.
Laporan Penyelenggaraan Rapat Koordinasi, Sosialisasi dan Konsultasi SKPD
urusan kesekretariatan disusun berdasarkan hasil penyelenggaraan Rapat
Koordinasi dan Konsultasi
------
Rumus Perhitungan :
Penjelasan :
Jumlah Laporan Penyelenggaraan Rapat Koordinasi dan Konsultasi SKPD 12.00
Penyediaan Jasa Telepon, Air, Listrik dan Internet (TALI) adalah belanja abonemen
dan pemakaian Jasa Telepon, Air, Listrik, dan Internet/Kawat/Faksimilie/Pos (TALI)
Laporan Rekapitulasi penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik
disusun oleh Dinas Kesehatan, Suku DInas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit
Daerah, dan UPT Dinas Kesehatan setiap bulan di tahun berjalan.
Laporan disusun dari bukti pembayaran tagihan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air
dan Listrik
Rumus Perhitungan :
Jumlah Laporan Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik yang
Disediakan
Penjelasan : 2.00
Penyediaan Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor meliputi Jasa Penyediaan
Sewa mesin fotocopy, Sewa Mobilitas Air untuk kegiatan kesekretariatan, Sewa
dispenser handsanitizer, Biaya Lisensi Aplikasi Perkantoran, Sewa peralatan dan
perlengkapan lainnya
Laporan Rekapitulasi Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor disusun oleh Dinas
Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit Daerah, dan UPT Dinas
Kesehatan setiap semester di tahun berjalan.
Laporan Penyelenggaraan Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor disusun

berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Jasa Peralatan dan
Perlengkapan Kantor
Rumus Perhitungan :
Jumlah Laporan Penyediaan Jasa Peralatan dan Perlengkapan Kantor yang
Disediakan
Penjelasan : 2.00
Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor meliputi Penyediaan Jasa Lainnya
Orang Perorangan (PJLP), Jasa pest kontrol, Jasa Pemeriksaan Laboartorium terkait
Perizinan Operasional, Jasa Pembuatan dan/atau Perpanjangan Izin terkait
Penyelenggaraan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Jasa Laundry, Jasa Catering,
Biaya pengurusan HAKI, Iuran Keanggotaan Asosiasi, Biaya Jasa dan Operasional
Dewas, Biaya Administrasi Perbankan, Biaya Tiket Sarana Transportasi, Biaya Jasa
Parkir, Biasa Jasa toll menggunakan uang elektronik, Jasa Pengangkutan Sampah
Domestik, Biaya Jasa Pengangkutan Domestik dan/atau Pengolahan Sampah B3
Padat, Biaya Jasa Sandar Kapal, dan lain-lain.
Laporan Rekapitulasi Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor disusun oleh

Dinas Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit Daerah, dan UPT
Dinas Kesehatan setiap semester di tahun berjalan.
Laporan Penyelenggaraan Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor disusun
berdasarkan hasil penyelenggaraan Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan Umum
Penjelasan :
Kendaraan
Rumus Dinas adalah
Perhitungan : kendaraan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang
dipergunakan hanya untuk
Jumlah Laporan Penyediaan kepentingan dinas terdiri
Jasa Pelayanan Umumatas kendaraan
Kantor perorangan
yang Disediakan
dinas, kendaraan dinas jabatan, dan kendaraan dinas operasional.
Penyediaan Jasa Pemeliharaan Kendaraan Operasional (KDO) adalah

Terlaksananya Belanja Pemeliharaan kendaraan dinas serta fasilitas pelengkapnya
(Genset, AC Split, APAR , CCTV dll) yang terdiri dari servis kecil, servis sedang dan
servis besar termasuk Uji Emisi Kendaraan dan Pemeliharaan Karoseri/Badan dan
Interior KDO.
Pajak dan Perizinan KDO adalah Terlaksananya Belanja Terkait perijinan serta
operasional Kendaraan Dinas yang terdiri dari Belanja Jasa KIR, Belanja Pajak
Kendaraan Bermotor (PKB), Belanja Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor (BBNKB),
PAS Kapal dan Lain-lain sesuai peraturan perundang-undangan.
Penjelasan :
Rumus Penghitungan:
Peralatan dan Mesin
Jumlah Kendaraan Lainnya
Dinas adalah aset
Operasional atautetap selainyang
Lapangan Kendaraan DInas
Dipelihara dan
Operasional
Dibayarkan Pajak dan Perizinannya dalam tahun anggaran berjalan Medik yang
(KDO), Alat Kedokteran/Alat Kesehatan/Alat Penunjang
termasuk kedalam klasifikasi peralatan dan mesin sesuai perauran perundang-
undangan dan tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB).
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Lainnya adalah Terlaksananya Belanja

Pemeliharaan terhadap Peralatan dan Mesin Lainnya termasuk biaya kalibrasi.
Rumus Penghitungan:
Jumlah Peralatan dan Mesin Lainnya yang Dipelihara
Penjelasan :
Gedung kantor atau bangunan lainnya adalah bangunan yang difungsikan sebagai
tempat sementara penyelenggaraan pelayanan kesehatan, tempat aktivtas utama
kegiatan perkantoran maupun aktivitas pendukung kegiatan perkantoran, seperti
Gudang, dan lain-lain.
Rehabilitasi adalah Pekerjaan perawatan dan pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Gedung Kantor atau bangunan lainnya meliputi Rehabilitasi Berat/Rehabilitasi
Sedang/Rehabilitasi Ringan yang tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB).
Pemeliharaan/Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Gedung Kantor atau Bangunan
Lainnya adalah Terlaksananya Belanja Pemeliharaan Ringan, pemeliharaan Sedang
dan Pemeliharaan Berat Gedung Kantor Selain Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Rumah Dinas beserta prasaranannya meliputi biaya jasa dan material.
Rumus Penghitungan:
Jumlah Sarana dan Prasarana Gedung Kantor atau Bangunan Lainnya yang
Penjelasan :
Dipelihara/Direhabilitasi 79,00
BLUD yang Menyediakan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan adalah BLUD yang
menyusun anggaran pendukung pelayanan dan penunjang pelayanan dalam
dokumen RBA BLUD dan menyediakan pelayanan dan penunjang pelayanan yang
dilaporkan dalam laporan penilaian aspek kinerja keuangan BLUD serta laporan
pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD
Rumus Perhitungan :
Jumlah BLUD yang Menyediakan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan.
TARGET DAN ANGGARAN SUB KEGIATAN
Target dan Anggaran Indikatif
Tahun 2023 Tahun 2024 Tahun 2025 Tahun 2026
Anggaran Anggaran Anggaran Anggaran
Indikatif Target Indikatif Target Indikatif Target Indikatif
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
55,345.00 59,047.00 62,927.00

2,040,957 2,190,957 2,333,781
359.00 362.00 366.00

2.00 2.00 2.00
14,000.00 15,000.00 16,000.00
176.00 192.00 208.00

4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00

265.940.000 2.00 265.940.000 2.00 265.940.000 2.00 265.940.000
24.00 24.00 24.00
1.00 1.00 1.00

4.00 4.00 4.00
2.00 2.00 2.00
1.00 1.00 1.00

2.00 2.00 2.00
812,800,000 200,610 812,800,000 194,613 812,800,000 188,616 812,800,000
812,800,000 191,496 812,800,000 185,772 812,800,000 180,048 812800000

### 219,626 ### 226,592 ### 233,559 2330931333
812,800,000 685,696 812,800,000 685,696 812,800,000 685,696 812800000
### 1,860,831 ### 1,928,957 ### 1,997,082 ###

7,547,444 7,613,861 7,680,863
1,026,337 1,053,982 1,081,628
294,624 297,216 299,832

877,044 884,762 892,547
17,800 17,957 18,115
107,974 108,924 109,883

447,842 451,783 455,759
4.00 4.00 4.00
83.00 83.00 83.00

4.00 4.00 4.00
1.00 1.00 1.00
77.00 77.00 77.00

495.00 495.00 495.00
1,200 1,300 1,400

300.00 350.00 400.00
4.00 4.00 4.00
2.00 2.00 2.00

344,00 344,00 344,00
91.00 91.00 91.00
5,727.00 5,800.00 5,650.00

2.00 2.00 2.00
2.00 2.00 2.00

1.00 1.00 1.00
2.00 2.00 2.00
2.00 2.00 2.00

2.00 2.00 2.00
12.00 12.00 12.00
2.00 2.00 2.00

2.00 2.00 2.00
80,00 80,00 80,00
EGIATAN PJ
Konsolidasi
Periode Konsolidasi
(SUM, TAKE Jenis Cascading Lokasi (SUM,
LAST KNOWN, Kondisi Akhir (DIRECT, AVERAGE, Penanggungja
AVERAGE) Tahun 2026 INDIRECT) RAW DATA) wab
TAKE LAST 69,297.00 DIRECT SUM Seksi Alat

KNOW Kesehatan
Seksi Alat
Kesehatan
TAKE LAST 2,333,781 DIRECT SUM Seksi Pelayanan
KNOWN Kesehatan
Primer dan
Tradisional
Subbagian
Sarana dan
Prasarana
TAKE LAST 366.00 DIRECT SUM Seksi

KNOWN Kefarmasian
TAKE LAST 2.00 DIRECT AVERAGE Seksi Alat
KNOWN Kesehatan
TAKE LAST 16,000.00 DIRECT SUM Seksi Pelayanan

KNOWN Kesehatan
Rujukan dan
Krisis
Kesehatan
SUM 736.00 DIRECT SUM Seksi Pelayanan

Kesehatan
Rujukan dan
Krisis
Kesehatan
SUM 16.00 DIRECT AVERAGE Seksi Kesehatan
Lingkungan,
Kesehatan
Kerja dan
Kesehatan
Olahraga

Lingkungan,
Kesehatan
Kerja dan
Kesehatan
Olahraga
SUM 16.00 DIRECT AVERAGE Seksi Gizi,

Promosi
Kesehatan dan
Pembinaan
Peran
Serta
Masyarakat
SUM 8.00 DIRECT AVERAGE Seksi Pelayanan
Kesehatan
Primer dan
Tradisional
SUM 96.00 DIRECT AVERAGE Seksi Penyakit

Menular, Tular
Vektor dan
Zoonotik
Seksi Penyakit
Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya
Seksi Surveilans
Epidemilogi dan
Imunisasi
SUM 4.00 DIRECT AVERAGE Seksi Surveilans
Epidemilogi dan
Imunisasi
SUM 16.00 DIRECT AVERAGE Seksi Penyakit
Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya
SUM 8.00 DIRECT AVERAGE Seksi Surveilans

Epidemilogi dan
Imunisasi
SUM 4.00 DIRECT AVERAGE Seksi Pelayanan

Kesehatan
Primer dan
Tradisional
TAKE LAST 2.00 DIRECT AVERAGE Seksi Surveilans
KNOWN Epidemilogi dan
Imunisasi
TAKE LAST 188,616 DIRECT SUM Seksi Kesehatan

KNOWN Keluarga

KNOWN Keluarga
KNOWN Keluarga

KNOWN Keluarga
TAKE LAST 1,997,082 DIRECT SUM Seksi Kesehatan

KNOWN Keluarga
TAKE LAST 7,680,863 DIRECT SUM Seksi Penyakit
KNOWN Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya
TAKE LAST 1,193,732 DIRECT SUM Seksi Kesehatan

KNOWN Keluarga
TAKE LAST 299,832 DIRECT SUM Seksi Penyakit

Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya
Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya

Kesehatan Jiwa
dan
Narkotika,
Psikotropika
dan Zat Adiktif
Lainnya

KNOWN Menular, Tular
Vektor dan
Zoonotik
KNOWN Menular, Tular
Vektor dan
Zoonotik

Keluarga

KNOWN Standarisasi
Mutu
Pelayanan
Kesehatan
SUM 16.00 DIRECT AVERAGE Seksi Data,
Informasi dan
Hubungan
Masyarakat
SUM 4.00 DIRECT AVERAGE Seksi Data,

Informasi dan
Hubungan
Masyarakat

KNOWN Standarisasi
Mutu
Pelayanan
Kesehatan
SUM 1,980 DIRECT SUM Seksi Sumber
Daya Manusia
Kesehatan
Subbagian
Kepegawaian
TAKE LAST 1,400 DIRECT SUM Seksi

KNOWN Kefarmasian
SUM 400.00 DIRECT SUM Seksi
Kefarmasian

Lingkungan,
Kesehatan
Kerja dan
Kesehatan
Olahraga
SUM 8.00 DIRECT AVERAGE Seksi Gizi,

Promosi
Kesehatan dan
Pembinaan
Peran
Serta
Masyarakat
SUM 1.375,00 DIRECT SUM Seksi
Perencanaan
Anggaran dan
Pembiayaan
SUM 364 DIRECT SUM Seksi

Pengendalian
dan Evaluasi
TAKE LAST 5,650.00 DIRECT SUM Subbagian

KNOWN Keuangan
SUM 8.00 DIRECT AVERAGE Subbagian
Keuangan
Subbagian
Kepegawaian
TAKE LAST 2.00 DIRECT AVERAGE Subbagian

KNOWN Sarana dan
Prasarana
KNOWN Umum

KNOWN Sarana dan
Prasarana

KNOWN Umum
KNOWN Umum

KNOWN Umum

KNOWN Umum
KNOWN Umum
Subbagian
Sarana dan
Prasarana
Subbagian
Sarana dan
Prasarana
Subbagian
Sarana dan
Prasarana
TAKE LAST 80,00 DIRECT SUM Seksi

KNOWN Perencanaan
Anggaran dan
Pembiayaan
BMD
Progress Penyusunan
Definisi Anggaran
Tagging BMD Keterangan Operasional Target Indikatif
V V X X
V X X
V V X
Konfirmasi : V X X
Belanja
rehabilitasi
dikhususkan
untuk
Puskesmas di
wilayah
kepulauan
Seribu
dan/atau
puskesmas
yang memiliki
keterbatasan
anggaran BLUD
untuk
melakukan
perawatan dan
v pemeliharaan Konfirm Konfirm X
sarana serta
Prasarana
Puskesmas.
Miitgasi
Bencana
merupakan
kegiatan
sosialisasi,
promosi terkait
pencegahan
dampak krisis
dan/atau
bencana
Sasaran
dihitung
berdasarkan
nilai rata2
bersumber dari
penetapan
saasaran SK
Kepala Dinas
2018-2020
Sasaran
dihitung
berdasarkan
nilai rata2
bersumber dari
penetapan
saasaran SK
Kepala Dinas
2018-2020
Sasaran
dihitung
berdasarkan
nilai rata2
bersumber dari
penetapan
saasaran SK
Kepala Dinas
2018-2020
Sasaran
dihitung
berdasarkan
nilai rata2
bersumber dari
penetapan
saasaran SK
Kepala Dinas
2018-2020
Sasaran
dihitung
berdasarkan
nilai rata2
bersumber dari
penetapan
saasaran SK
Kepala Dinas
2018-2020
Hitung Target
Hitung Target
Hitung Target
Hitung Target
Hitung Target
v
Sempurnakan DO digabung dengan Inovasi dan Sertifikasi

x Jumlah sasaran
dihitung
berdasarkan
estimasi jumlah
SDMK yang
mengikuti
pelatihan
terakreditasi
dan mengikuti
program tugas
belajar
Jumlah Target
Tenaga
Kesehatan
Puskesmas dan
RS dihitung
berdasarkan
Jumlah total
dari Seluruh
Jenis Tenaga
Kesehatan yang
memenuhi
standar
x
x
x
x
Konfirmasi :
Target seluruh
SKPD/UKPD
Konfirmasi :
Target seluruh
SKPD/UKPD
x
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahun 2023
Waktu Volume
Penanggung
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa
Jawab satuan
n
Posyandu balita,
posyandu lansia,
Bimbingan teknis Memberikan Posbindu PTM, SBH,
PKK, Sekolah,
bimbingan UKBM Penanggung Pesantren, Januari s.d
1 dan supervisi Poskestren, 0 0 0
secara berkala jawab PPSM Lintas Sektor Desember
UKBM Posyandu Remaja,
Pos UKK
Meningkatkan
pengetahuan kader PKK, Kader
Pembinaan SIP baru posyandu Kader Baru Penanggung Kesehatan, Februari, Juni
2 Posyandu 50 orang 2
tentang Pencatatan Posyandu jawab PPSM Lintas Sektor
Pelaporan posyandu
Membangun
kesadaran masyarakat PKK, Kader
Gebyar Posyandu Penanggung Kesehatan, Januari s.d
3 akan pentingnya Posyandu balita 0 0 0
jawab PPSM Lintas Sektor Desember
posyandu
Pertemuan Kader Posyandu

Ikatan Kader Peningkatan wawasan Balita, Posyandu PKK, Kader
Penanggung Maret, Juni,
4 Kesehatan kader kesehatan Kesehatan, 110 orang 2
Lansia dan Posbindu jawab PPSM November
(IKAKES) Lintas Sektor
PTM
Anggota Pramuka
Sosialisasi Krida- Pamong SBH
mendapat Penanggung Agustus,
5 krida Saka Bakti
pengetahuan tentang Anggota Pramuka jawab PPSM
dan Anggota
September
50 orang 3
Husada SBH
modul SBH
Orientasi SBH Meningkatkan Pamong SBH
6 dan pelantikan pengetahuan dan Anggota Pramuka
Penanggung
dan Anggota Oktober 50 orang 2
anggota SBH ketrampilan anggota jawab PPSM
SBH
pramuka ttg krida2
SBH
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahun 2022

Volume
Waktu
Penanggung
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa
Jawab satuan
n
Posyandu balita,
posyandu lansia,
Bimbingan teknis Memberikan Posbindu PTM, SBH,
PKK, Sekolah,
bimbingan UKBM Penanggung Pesantren, Januari s.d
1 dan supervisi Poskestren, 0 0 0
secara berkala jawab PPSM Lintas Sektor Desember
UKBM Posyandu Remaja,
Pos UKK
Meningkatkan
Pembinaan SIP Kader Baru Penanggung
2 baru posyandu Kesehatan, Maret, Juni 50 orang 2
Posyandu Posyandu jawab PPSM
tentang Pencatatan Lintas Sektor
Pelaporan posyandu
Membangun
kesadaran masyarakat PKK, Kader
Gebyar Posyandu akan pentingnya Penanggung Kesehatan, Januari s.d
3 Posyandu balita 0 0 0
jawab PPSM Lintas Sektor Desember
posyandu
Pengendalian
dan Evaluasi Monitoring dan PKK, Kader
Kader Posyandu Penanggung Juni, Juli,
4 Kegiatan Evaluasi posyandu Kesehatan, 30 orang 4
Balita jawab PPSM November
Posyandu Lintas Sektor
Anggota Pramuka
Sosialisasi Krida- Pamong SBH
mendapat Penanggung September
5 krida Saka Bakti
pengetahuan tentang Anggota Pramuka jawab PPSM
dan Anggota
s/d Oktober
50 orang 3
Husada SBH
modul SBH
Orientasi SBH Meningkatkan Pamong SBH

dan pelantikan Penanggung
6 pengetahuan dan Anggota Pramuka
jawab PPSM
dan Anggota Oktober 50 orang 2
anggota SBH ketrampilan anggota SBH
pramuka ttg krida2
SBH
aksanaan Kegiatan Tahun 2023
Volume
Harga Kebutuhan Sumber
PPN
satuan satuan Satuan Anggaran Pembiayaan
0 0 0 0 0 0 tanpa anggaran
kali 7 lokasi 47,000 0 32,900,000 BLUD
hari 3 kali 47,000 0 31,020,000 BLUD
sekolah 1 kali 47,000 0 7,050,000 BLUD

hari 1 lokasi 47,000 0 4,700,000 BLUD
aksanaan Kegiatan Tahun 2022

Volume
Harga Kebutuhan Sumber

PPN
satuan satuan Satuan Anggaran Pembiayaan
kali 7 lokasi 47,000 0 32,900,000 BLUD
kali 1 lokasi 47,000 0 5,640,000 BLUD

hari 1 lokasi 47,000 0 4,700,000 BLUD

FORMULIR
RENC
Penjabaran Aktivitas
No. Upaya Kesehatan Program Kegiatan Sub Kegiatan Subtitle
Sub Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Bimbingan Teknis dan Penata Laksanaan

Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Supervisi bimbingan Teknis dan
Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengembangan dan Supervisi Pengembangan
Bimbingan teknis dan
1 Bersumber daya Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelaksanaan Upaya dan Pelaksanaan Upaya
supervisi UKBM
Masyarakat (UKBM) Upaya Kesehatan Tingkat Daerah Kesehatan Bersumber Kesehatan Bersumber
Masyarakat Kabupaten/Kota Daya Masyarakat Daya Masyarakat
(UKBM) (UKBM)
Program Pemenuhan Penyediaan Layanan

Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengelolaan Pembinaan SIP
Penyediaan BHP
Lanjut Usia Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelayanan Kesehatan Posyandu
Posyandu Lansia
Upaya Kesehatan Tingkat Daerah pada Usia Lanjut
Masyarakat Kabupaten/Kota

Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengelolaan
Penyediaan BHP Gebyar Posyandu
Lanjut Usia Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelayanan Kesehatan
Posyandu Lansia
Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengelolaan Pertemuan Ikatan
Penyediaan BHP Kader Kesehatan
Lanjut Usia Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelayanan Kesehatan
Posyandu Lansia (IKAKES)
Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengelolaan Sosialisasi Krida-krida
Penyediaan BHP
Lanjut Usia Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelayanan Kesehatan Saka Bakti Husada
Posyandu Lansia

Upaya Kesehatan Kesehatan untuk UKM Pengelolaan Orientasi SBH dan
Lanjut Usia Perorangan dan dan UKP Rujukan Pelayanan Kesehatan pelantikan anggota SBH
Keterangan:
1. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja masing-masing berda
tahunan.
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan Jenis nya
3. Kolom (3). Program diisi dengan ................................(dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom E)
4. Kolom (4). Kegiatan diisi dengan .................................. (dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom K)
5. Kolom (5). Sub Kegiatan diisi dengan ……………………... (dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom R/S)
6. Kolom (6). Penjabaran Aktifitas Sub Kegiatan diisi dengan ………………………….. (Penjabaran Aktivitasnya dari Subtitle kegiatannya)
7. Kolom (7). Subtitle diisi dengan …………………………(Sesuai dengan Nama kegiatan yang dilaksanakan)
8. Kolom (8). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
9. Kolom (9). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
10. Kolom (10). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan.
11. Kolom (11). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan Seksi/Subbag/Unit.
12. Kolom (12). Kolom Man diisi dengan ………..
13. Kolom (13). Kolom Methode diisi dengan ………….
14. Kolom (14). Kolom Material diisi dengan …………
15. Kolom (15). Kolom Machine diisi dengan ……….
16. Kolom (16). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
17. Kolom (17). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
18. Kolom (18). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
19. Kolom (19). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
20. Kolom (20) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

TAHUN 2023
Kebutuhan Sumber Daya

Tujuan Sasaran Target Penanggung Jawab Mitra Kerja
Man Methode Material Machine
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Posyandu balita,
posyandu lansia, PKK, Sekolah,
Memberikan bimbingan Penanggung jawab
Posbindu PTM, SBH, 50% v v v v Pesantren,
UKBM secara berkala PPSM
Poskestren, Posyandu Lintas Sektor
Remaja, Pos UKK
Meningkatkan
baru posyandu tentang Kader Baru Posyandu Penanggung jawab Kesehatan,
50 orang v v v v
Pencatatan Pelaporan PPSM Lintas Sektor
posyandu
Membangun kesadaran PKK, Kader

masyarakat akan Penanggung jawab Kesehatan,
Posyandu balita 125 posyandu balita v v v v
pentingnya posyandu PPSM Lintas Sektor
Peningkatan wawasan Kader Posyandu Balita, PKK, Kader

Penanggung jawab
kader kesehatan Posyandu Lansia dan 110 orang v v v v Kesehatan,
PPSM
Posbindu PTM Lintas Sektor
Anggota Pramuka Pamong SBH
mendapat pengetahuan Penanggung jawab
Anggota Pramuka 50 orang v v v v dan Anggota
tentang modul SBH PPSM
SBH
Pamong SBH
Meningkatkan Anggota Pramuka 50 orang
Penanggung jawab
v v v v dan Anggota
pengetahuan dan PPSM
SBH
ketrampilan anggota
pramuka ttg krida2 SBH
asing-masing berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima

Lampiran 2
Waktu Volume
Pelaksanaan satuan
(17)
Januari s.d
0 0 0
Desember
Januari s.d
50 orang 2
Desember
Januari s.d
0 0 0
Desember
Januari s.d
110 orang 2
Desember
September s/d
50 orang 3
November
Oktober s/d
50 orang 2
November
Volume Kebutuhan Sumber
Harga Satuan PPN Indikator Kinerja
satuan satuan Anggaran Pembiayaan
(18) (19) (20)
Jumlah UKBM yang

mendaptakan
pembinaan dan
supervisi
Jumlah Kader baru yang

mendapatkan
kali 7 lokasi 47,000 0 32,900,000 BLUD
pembinaan SIP
Posyandu
Jumlah posyandu yang

dikunjungi
Jumlah kader kesehatan

hari 4 kali 47,000 0 41,360,000 yang hasir pada saat BLUD
pertemuan
Jumlah anggota SBH
yang mengikuti
Sosialisasi Krida-krida
SBH
Jumlah anggota SBH

yang mengikuti Orientasi
hari 1 lokasi 47,000 0 4,700,000 BLUD
dan Pelatinkan anggota
SBH
86,010,000
Penaggung Jawan Program Lansia

Puskesmas Kecamatan Pulogadung
Heri Putra Setiawan, A.Md.Kep

NIP 199210132020121012
FORM
No. Upaya Kesehatan Program Kegiatan Sub Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5)
Bimbingan Teknis dan

Penyediaan Layanan
Program Pemenuhan Upaya Supervisi Pengembangan dan
Upaya Kesehatan Bersumber Kesehatan untuk UKM dan
1 Kesehatan Perorangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
daya Masyarakat (UKBM) UKP Rujukan Tingkat Daerah
Upaya Kesehatan Masyarakat Bersumber Daya Masyarakat
Kabupaten/Kota
(UKBM)
Keterangan :
(1) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan .....................Jenis nya.
(2) Kolom (3). Kolom Program diisi dengan ………………(dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom E)
(3) Kolom (4). Kegiatan diisi dengan …………………. (dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom K)
(4) Kolom (5). Kolom Sub Kegiatan …………….. (dilihat dari sheet RENSTRA pada kolom R/S)
(5) Kolom (6). Kolom Penjabaran Aktifitas Sub Kegiatan diisi dengan …………….(Penjabaran Aktivitasnya dari Subtitle kegiatannya)
(6) Kolom (7). Kolom Subtitle diisi dengan …………….(Sesuai dengan Nama kegiatan yang dilaksanakan)
(7) Kolom (8). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
(8) Kolom (9). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
(9) Kolom (10). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan.
(10) Kolom (11). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Seksi/Subbag/Unit.
(11) Kolom (12). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
(12) Kolom (13). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
(13) Kolom (14). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
(14) Kolom (15). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
(15) Kolom (16). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 20XX
Penjabaran Aktivitas Sub

Subtitle Tujuan Sasaran Target Sasaran
Kegiatan
(6) (7) (8) (9) (10)
Penata Laksanaan bimbingan

Teknis dan Supervisi Posyandu balita, posyandu
Pengembangan dan Bimbingan teknis dan supervisi Memberikan bimbingan UKBM lansia, Posbindu PTM, SBH,
50%
Pelaksanaan Upaya Kesehatan UKBM secara berkala Poskestren, Pos remaja, Pos
Bersumber Daya Masyarakat UKK
(UKBM)
Meningkatkan pengetahuan
Pembinaan SIP Posyandu kader baru posyandu tentang
Pencatatan Pelaporan Kader Baru Posyandu 50 orang
posyandu
Membangun kesadaran
Gebyar Posyandu masyarakat akan pentingnya Posyandu balita 125 posyandu balita
posyandu
Pertemuan Ikatan Kader Monitoring dan Evaluasi Kader Posyandu Balita,

Kesehatan (IKAKES) kegiatan UKBM Posyandu Lansia dan 110 orang
Posbindu PTM
Anggota Pramuka mendapat
Sosialisasi Krida-krida Saka pengetahuan tentang modul
Bakti Husada Anggota Pramuka 50 orang
SBH
Meningkatkan pengetahuan
Orientasi SBH dan pelantikan
anggota SBH dan ketrampilan anggota Anggota Pramuka 50 orang
pramuka ttg krida2 SBH
giatannya)
n.
Lampiran 7
Rincian Lokasi
Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Pelaksanaan Pelaksanaan
(11) (12) (13) (14) (15)
Januari s/d Se-Kecamatan

Penanggung jawab PPSM 0 0 0 0 0 0 0
Desember Pulogadung
Se-Kecamatan
Penanggung jawab PPSM 50 orang 2 kali 7 lokasi Maret, Juli 700
Pulogadung
Januari s/d Se-Kecamatan

Penanggung jawab PPSM 0 0 0 0 0 0 0
Desember Pulogadung
Februari,
Se-Kecamatan
Penanggung jawab PPSM 110 orang 2 hari 4 kali Mei,Agustus,Nove 880
Pulogadung
mber
Penanggung jawab PPSM 50 orang 3 sekolah 1 kali September,Oktober, Jati, Rawamangun,

November JatinergaraKaum
Penanggung jawab PPSM 50 orang 2 hari 1 lokasi Se-Kecamatan

Oktober,November Pulogadung
HIDEN KOLOM Biaya
Harga Satuan Jumlah PPN (16)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Lampiran 8
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL KEGIATAN (ROPK)
PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) I

MATRIKS RENCANA OPERASIONAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 20XX
Total
Penjabaran Koefisien Total
Nama Unit Kode Sub Sub Kode Harga Anggaran
No. Aktifitas Sub Subtitle Komponen Spesifikasi PPN Total
Kerja Kegiatan Kegiatan Rekening Satuan Sebelum
Kegiatan
vol Sat x vol sat x vol sat x vol sat Vol sat PPN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)=(13)+(14)
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Lampiran 9
FORMULIR MATRIKS RENCANA OPERASIONAL
PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) II

(Kode Sub
Kegiatan, Kode Swakelola
Jenis Pengadaan (Pilih salah satu, beri tanda
Penjabaran Akun, Kode Pilih Salah Satu Rencana Metode Pemilihan Penyedia
Nama Unit Kode Sub "v" Per Paket Pekerjaan
No. Sub Kegiatan Aktifitas Sub Subtitle Kode Rekening Komponen Harga Nama Paket Klasifikasi
Kerja Kegiatan (Tipe)
Kegiatan Standar Harga,
Kode Standar Pekerjaan Pengadaan Penunjukan
Harga) Barang Jasa Jasa Lainnya I II III IV e-Purchasing Kontes Sayembara Seleksi Tender Tender Cepat
Konstruksi Langsung Langsung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Lampiran 10

PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) III
Penjabaran JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN/FISIK

Nama Kode
Sub Aktifitas Kode (diisi dengan 'V')
No. Unit Sub Subtitle Komponen Harga
Kegiatan Sub Rekening
Kerja Kegiatan
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Ags Sep Okt Nov Sep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Lampiran 11

PELAKSANAAN KEGIATAN (ROPK) IV
Penjabaran
Nama Kode Sub Sub Aktifitas Kode BOBOT FISIK TAHAP PELAKSANAAN PER BULAN (%)
No. Subtitle Komponen Harga Total %
Unit Kerja Kegiatan Kegiatan Sub Rekening
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Kepala…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….

Formulir Identifikasi Dan Manajemen Risiko Identifikasi Dan Manajemen Risiko Dalam Upaya Pembangunan Urusan Kesehatan SKPD/UKPD . Tahun 20Xx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Identifikasi Dan Manajemen Risiko Identifikasi Dan Manajemen Risiko Dalam Upaya Pembangunan Urusan Kesehatan SKPD/UKPD . Tahun 20Xx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO

No. Keluaran dari Pihak Tingkat Tingkat Rencana

2. Ibu hamil 2. Peningkatan

Catatan: Jakarta, tanggal/bulan/tahun

ASI DAN MANAJEMEN RISIKO

(17) (18) (19)

6 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Pengadaan Alat

7 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan, Pemeliharaan Alat

11 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan

13 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Fasilitas Pelayanan

15 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

16 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

21 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

22 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

24 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

25 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

28 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan

29 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan Pembinaan

33 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

34 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

36 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

37 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

18 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

38 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

40 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

41 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

43 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

44 1 02 02 Program Pemenuhan Penyediaan Layanan Kesehatan

46 1 02 02 Program Pemenuhan Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Sistem

47 1 02 02 Program Pemenuhan Penerbitan Izin Rumah Sakit Peningkatan Mutu

50 1 02 03 Program Peningkatan Perencanaan Kebutuhan dan

52 1 02 04 Program Sediaan Pemberian Izin Apotek, Toko

55 1 02 04 Program Sediaan Penerbitan Sertifikat Laik Higiene

56 1 02 05 Program Pengembangan dan Pelaksanaan

58 X XX 01 Program Penunjang Perencanaan, Penganggaran, dan Evaluasi Kinerja

59 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Keuangan Perangkat Penyediaan Gaji dan

63 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Kepegawaian Pendidikan dan

64 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyediaan Peralatan

66 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Penyediaan

67 X XX 01 Program Penunjang Administrasi Umum Perangkat Fasilitasi Kunjungan

71 X XX 01 Program Penunjang Penyediaan Jasa Penunjang Penyediaan Jasa

72 X XX 01 Program Penunjang Penyediaan Jasa Penunjang Penyediaan Jasa

74 X XX 01 Program Penunjang Pemeliharaan Barang Milik Penyediaan Jasa

75 X XX 01 Program Penunjang Pemeliharaan Barang Milik Pemeliharaan

77 X XX 01 Program Penunjang Peningkatan Pelayanan BLUD Pelayanan dan

Jumlah Alat Unit Penyusunan NSPK

Jumlah Alat Unit Penyusunan NSPK

Pengadaan Obat, Jumlah Obat dan Paket Penyusunan NSPK

Jumlah Penduduk Orang Pelaksanaan

Jumlah Penduduk Orang Pelaksanaan

Jumlah Dokumen Dokumen Pengawasan TTU,

Jumlah Dokumen Dokumen Monev, Penyediaan

Jumlah Dokumen Dokumen Pelaksanaan

Jumlah Dokumen Dokumen 1. Pemenuhan

Pengelolaan Jumlah Ibu Hamil Orang Pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Jumlah Ibu Orang Pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Jumlah Balita yang Orang Pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Jumlah Anak Usia Orang Pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Jumlah Penduduk Orang Pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Jumlah Penderita Orang Pelaksanaan

Pengelolaan Jumlah Orang yang Orang Pelaksanaan