No.

RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kuesioner Skrining Tuberkulosis (TB)

1. Berilah tanda cek (√) pada kolom Ya atau Tidak jika anda mengalami
masing-masing gejala berikut:
□ Batuk 2 minggu atau lebih, berdahak maupun tidak ☐ Ya ☐ Tidak
□ Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan ☐ Ya ☐ Tidak
□ Batuk berdarah ☐ Ya ☐ Tidak
□ Keringat malam ☐ Ya ☐ Tidak
□ Demam ☐ Ya ☐ Tidak
□ Nyeri dada ☐ Ya ☐ Tidak
□ Penurunan nafsu makan ☐ Ya ☐ Tidak
□ Menggigil ☐ Ya ☐ Tidak

2. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit tuberkulosis/flek paru? ☐ Ya ☐ Tidak

3. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi BCG? ☐ Ya ☐ Tidak

4. Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan PPD/Mantoux atau uji darah ☐ Ya ☐ Tidak
IGRA yang menunjukkan hasil positif?

5. Apakah Anda memiliki keluarga, atau berkontak erat dengan orang lain yang ☐ Ya ☐ Tidak
didiagnosis dengan TB aktif/flek paru?

6. Sebutkan nama negara dan kota kelahiran Anda.

Negara kelahiran :____________________________________________________________
Kota kelahiran : ____________________________________________________________

7. Sebutkan nama negara yang Anda kunjungi selama lebih dari 2 minggu dalam kurun 5 tahun terakhir.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Apakah Anda pernah bekerja, menjadi sukarelawan, atau menjalani aktivitas
rutin lainnya di:
□ Lembaga pemasyarakatan ☐ Ya ☐ Tidak
□ Panti jompo ☐ Ya ☐ Tidak
□ Tempat penampungan tunawisma ☐ Ya ☐ Tidak
□ Rumah sakit ☐ Ya ☐ Tidak

9. Apakah Anda pernah didiagnosis dengan kondisi medis di bawah ini oleh
dokter?
□ Kencing manis (diabetes melitus) ☐ Ya ☐ Tidak
□ Gagal ginjal kronik ☐ Ya ☐ Tidak
□ Kanker leher, kepala, dan paru-paru ☐ Ya ☐ Tidak
□ Leukemia atau kanker kelenjar getah bening lainnya ☐ Ya ☐ Tidak
□ HIV/AIDS ☐ Ya ☐ Tidak
□ Penyakit autoimun atau kondisi imunosupresif lainnya ☐ Ya ☐ Tidak
□ Menjalani bedah pintas saluran cerna atau gastrektomi ☐ Ya ☐ Tidak

Saya menerangkan bahwa :

1. Pernyataan di atas adalah benar.
2. Saya bersedia memberikan wewenang kepada RSUI yang menangani kesehatan saya untuk menyimpan,
membaca dan menangani hasil pemeriksaan ini untuk kemudian dievaluasi.
3. Saya memberikan wewenang kepada RSUI yang menangani kesehatan saya untuk memberikan
informasi status kesehatan saya kepada pihak terkait bila diperlukan.

Depok, 20

Nama Lengkap Pasien

1
No.RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)