FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : MARET 2020

Puskesmas : Waluran Kabupaten : Sukabumi

Kecamatan : Waluran Propinsi : Jawa Barat

Vaksin Campak Tgl Diambil Klasifikasi Final *

Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Umur / Sex Sebelum Sakit Spesimen Diberi Keadaan Campak Rubella Bukan
Kasus / KLB Nama Anak Nama Orang Tua ( Desa / RT / RW ) Brp Tidak / Vit A Akhir Lab Lab Campak
L P kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T ( H / M ) (+) Epid Klinis (+) / Rubella
Tahu

N I H I L

Priode KLB : Tgl................s/d.................. Mengetahui, Waluran, 31 Maret 2020

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala UPTD Puskesmas Waluran Surveilans
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

dr. H. Alex Kusuma TEGUH GINANJAR, Am.Kep

NIP.19810329 200902 1 002