Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVAILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH
TIRAH HASIL
TGL NAMA/MR U JK Dx Medis SAKIT PLEBITIS AB
BARING KULTUR
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube Dibuat Oleh :
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer (...............................................)
IPCN

Anda mungkin juga menyukai