PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMONI TIMUR
JL. Andi Hatta, Ds. Pattengko, Kec. Tomoni Timur, Kab. Luwu Timur

ASUHAN KEPERAWATAN & REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS TOMONI TIMUR
I DATA UMUM II.Hari perawatan No RM :
Nama : Tanggal Masuk Jam :
Umur : th/bln/hr Tanggal Keluar Jam :
Alamat : Kriteria selesai perawatan :
Jenis kelamin/perkawinan : / 1. Sembuh
Agama/Pekerjaan : / 2. Meninggal
3. Dirujuk ke RS
Nama KK : menggunakan
Nama Penanggung jawab : 4. Pulang atas permintaan sendiri (APS)
Umur : Jenis Biaya
Alamat : 1. Umum
Hub.PJ dg pasien : 2. BPJS
No Telepon/HP : 3. KBS
4. Lain2
III.a.Anamnesa ( diisi Perawat )

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :
III.b.Pemeriksaan Fisik ( diisi Dokter)
Kepala :
Thorax -Pulmonal :
- Cardio :
Abdomen :
Extremitas : Oedema : Kekuatan :

IV. TD : / mmHg Suhu : °C Nadi : x/mnt Resp : x/mnt GCS :

TTV Kesadaran : KU : BB : Kg TB : cm Lain2..........................
VII.PEMERIKSAAN LABORATORIUM (instruksi dokter)

VIII.DIAGNOSA MEDIS :
IX.TERAPI MEDIS : Dokter
Yang memeriksa

(………………………………………)

V.DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
2.
3.
VI.INTERVENSI KEPERAWATAN
DX 1 1.
2.
3.
DX 2 1.
2.
3.
DX 3 1.
2.
3.
Terapi Awal : Perawat
Penerima pasien
(………………………………………)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tindakan Keperawatan/Profesi lain Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam

DX Kep
Catatan Dokter

Infus
( Pemeriksaan, Diagnosa, terapi) Tindakan (SOAP)

Bedah Minor
- Lidocain SC 1 ampul
- Pembedahan Lipoma

S : Pusing, panas
O : S 39, TD 120/80
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tidak ada Keluhan

O : S 39, TD 120/80
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Terapi Dokter Konsultasi Gizi :

Thiampenicol 3 x 1 Makanan habis 1/2 porsi
Pct 3 x 1
Antasid 3 x 1 Cek Laboratorium GDS 500
Analis > dokter (GDS 500) Konsultasi Gigi
Tembahan terapi : Perawatan
Glibenclamid