STIKER PASIEN

TL:
LAPORAN PEMBEDAHAN RM:

Nama Pasien (Tn /Ny /Nn / An) UMUR Jenis Tgl.pembedahan

kelamin
(Th/Bl/Hr) 02
L P Golongan : KECIL BESAR CANGGIH
SEDANG KHUSUS

Operator: Perawat Bedah: Perawat instrumen:

Anestesi: Penata Anastesi :

Jenis anestesi : General Tiva

Spinal Lokal
Epidural
Diagnosa Pra Bedah: Diagnosa Pasca Bedah:

KATARAK ( OD / OS ) PSEUDOFAKIA ( OD / OS )

Tindakan pembedahan: CITO Jam mulai Jam selesai Lama

I. INSISI operasi: operasi : operasi:
II. PHACO ELEKTIF
III. HIDRASI KORNEA

Jenis Pembedahan Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor

Kamar Operasi : OK I / OK II / OK III / OK V
Operasi Ke : 1 Re Do
Profilaksis : Ya Tidak
Jenis Antibiotik :
Waktu Pemberian :
URAIAN PEMBEDAHAN

1. DISINFEKSI + ASEPTIK
2. ANASTESI LOKAL
3. INSISI + CCC
4. HIDRODISEKSI + PHACO
5. I/A
6. IMPLANTASI IOL
7. HIDRASI KORNEA
8. BETADINE

RM/1.014/LP/2016-Rev.00
Komplikasi Selama Pembedahan ( Bila Ada )

Temuan Singkat :

Instruksi Pasca Bedah :

GLAUKON TAB 3X1

ASPAR-K TAB 3X1
Methylprednisolone 8 mg TAB 3X1
POLYDEX ED 6X

Konsultasi Intra Operatif :

Jaringan Dikirim Ke Patologi : Macam Jaringan Yang Dikirim: Tanda tangan dari operator

Ya
Tidak

Label Pasien Sudah Ditempel

Sudah / Belum (dr. Rudolf A Tuhusula Sp.M)