FORMAT C : 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

TAHUN 2018

Puskesmas : Kedungsolo
Kecamatan : Porong

Alamat Vaksin Campak seblum

Umur Tanggal timbul
No Epid Nama Anak Nama orang lengkap sakit
KLB/ Kasus tua (Desa/Rt/R
w) L P Berapa kali Tidak/ Tdk Demam Resh
tahu

NIHIL
Periode : Tgl 4 Des s/d 4 Januari 2019
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak
Kolom 17 : H = Hidup M = Mati
* Klasifikasi final diisi oleh kabupaten
 FORMAT C : 1
APORAN KASUS CAMPAK
TAHUN 2018

Kabupaten : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur

Tanggal diambil Klasifikasi Final*

Hasil Keadaan
Spesimen Diberi Vit.A akhir Campak
Y/T Rubella Lab
H/M (+)
Darah Urin Darah Urin Lab (+) Epid Klinis

HIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kedungsolo
al*

Bukan
Camp/Rub
 SURVEILANS TERDAPAT PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (KASUS B

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : KEDUNGSOLO
GOLONGAN UMUR (TAHUN) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0-7Hr 8-28Hr <1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
1 Kolera
2 Diare 1 18 8 5 6 4
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis 1 2 2 1 2
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falsifarum
17 Malaria mik
18 DBD
19 Demam Dengue
20 Pneumonia 1
21 Sifilis
22 Gonorhea
23 Flambusis
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hipertensi
27 DM
28 ILI
Laporan awal perbaikan (Lingkari pilihan)
Jumlah pusk. Pembantu yg ada bulan laporan
Jumlah Pusk. Pembantu melapor bulan laporan ( %)
Jumlah Pusk. Pembantu melapor tepat waktu bulan la( %)
Jumlah Pusk. Yg ada bulan laporan
Jumlah Pusk. Melapor bulan laporan ( %)
Jumlah Pusk. Melapor tepat waktu bulan laporan ( %)
ASIS PUSKESMAS (KASUS BARU)
Form : 2018
Bulan : Desember
Jml. kunjungan :
TAHUN) KASUS BARU
TOTAL
45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th 70 + Laki-laki Perempuan KASUS

2 2 25 21 46

3 5 8

0
0

Sidoarjo, 4januari 2019

Kepala Puskesmas Kedungsolo
 LAPORAN PENDERITA AFP, TETANUS NEONATORUM, CAMPAK DAN KELENGKAP
LAPORAN MINGGUAN W2 PER PUSKESMAS
BULAN DESEMBER TAHUN 2018
Kabupaten : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur
Penderita AFP menurut kel. Umur Penderita Campak m
Tetanus
no Puskesmas Neonator
um ˂ 1 thn 1-4 5 - 14 15 + Jumlah ˂ 1 thn

1 KEBONAGUNG
2 KEDUNGSOLO
3 LAJUK
4 KESAMBI

NIHIL
5 KEBAKALAN
6 PESAWAHAN
7 CANDIPARI
8 WUNUT
9 KEDUNGBOTO
10 LUAR WILAYAH
Jumlah
Penderita yang sudah diimunisasi
a. TT bumil T1
T2
b. Polio anak P1
P2
P3
P4
c. Campak
 AMPAK DAN KELENGKAPAN, KETEPATAN
R PUSKESMAS
UN 2018

Penderita Campak menurut kel. Umur Kelengkapan & ketePatan

Jml. Lap Jml. Lap
1-4 5 - 14 25 + Jumlah yang W2 tepat
diterima waktu

HIL

Sidoarjo, 4 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Kedungsolo