Nomor Urut Format :………………

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : Lhok Bengkuang

Kecamatan : Tapaktuan
Kabupaten/Kota : Aceh Selatan

Periode pelaporan dari Minggu tanggal 29 Januari 2023 sampai Tanggal 02 Februari 2024

Minggu Epidemiologi ke : 5

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS

A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah / Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 5
G Sindrom Jaundist Akut
H Tersangka Chikunguya
J Tersangka Flu Burung Pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP ( Lumpuh layu Mendadak )
P Kasus Gigitan Hewan Pembawa Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersanka Leptopirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/ Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatotum
w Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like illnes)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 213

Format Lamporan SMS yang digunakan adalah MANUAL#Minggu, Kode Penyakit,Jumlah

Contoh: MANUAL#18,A13,B0,C0,D0,E0,F0,G0,H0,J0,K0,L0,M0,N0,P0,Q0,R0,R0,S0,T0,U0,V0,W0,Y0,Z0,X563
KIRIM KE SMS CENTER SKDR 0812 9610 0884
Tips Pengiriman Laporan
> Pastikan pengiriman SMS dengan nomor HP yang sudah didaftarkan
> Pastikan Format Laporan ditulis dengan benar
> Pastikan Pengetikan Format Laporan diketik tanpa space

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lhok Bengkuang Petugas Surveilans

Bd. FITRI NELLIZA, S.Keb SYAMSURYA PUTRI, SKM

NIP.19810801 200312 2 003
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Provinsi : Pemerintahan Aceh Tahun 2024
Kabupaten : Aceh Selatan Bulan JANUARI
Puskesmas : Lhok Bengkuang Jlh. Kunjungan 1.556
Golongan Umur Total Total
No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki-laki Perp. Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0
2 Diare 0
3 Diare Berdarah 0
4 Tifus perut Klinis 0
5 TBC paru BTA (+) 5 1 6 6
6 Tersangka TBC Paru 1 1 1
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk rejan 0
12 Tetanus 0
13 Hepatitis klinis 0
14 Malaria Klinis 0
15 Malaria vivax 0
16 Malaria falsifarum 0
17 Malaria mix 0
18 DBD 0
19 Demam Dengue 0
20 Pneumonia 0
21 Sifilis 0
22 Gonorhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influenza 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lhok Bengkuang Petugas Surveilans

Bd. FITRI NELLIZA, S.Keb SYAMSURYA PUTRI, SKM

 LIST PENDERITA AFP

KAB/KOTA : Aceh Selatan Bulan JANUARI TAHUN :2024

Umur Tanggal Kondisi Kunjungan Ulang Tanggal Hasil Lab

Alamat Laporan Kirim Diterima Tanggal Paralisis terima Virus Entero Spesimen
No Epid dan Nama ( Tahun ) Lumpuh pelacakan Ambil Specimen Specimen
diterima I II Specimen Lab KU 60 hari residual hasil Lab Polio Virus Adekuat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NIHIL
 Spesimen Tatalaksana Manajemen Kontak
Tanggal Ambil Spec Tanggal Kirim Spec Hasil Kultur Jumlah Jumlah kontak yang diberi profilaksis
Varian C. Toksigenita Klasifikasi Keadaan Keterang
Tanggal Pemberian Tanggal Dosis Kontak Kontak
diphtheriae s (diisi jika Difteri Pemberian Akhir an Lain
pemberian Anti Difteri pemberian pemberian Kontak Sekolah / Kontak Kontak Kontak Sekolah / Kontak Kontak
Hidung Tenggorok Hidung Tenggorok Hidung Tenggorok (diisi jika hasil hasil kultur Antibiotik
Antibiotik Serum ADS ADS
kultur positif) positif) Rumah Tempat Tetangga Bermain Rumah Tempat Tetangga Bermain
Kerja Kerja

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 55
 LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP DAN PD3I
KABUPATEN ACEH SELATAN TAHUN 2024

Kabupaten / Kota : 01011

DESEMBER Tahun 2024
Tanggal Rekam Data :

Kasus AFP Kasus Campak (Laporan Rutin) Kasus Tetanus Neonatorum

< 1 tahun 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 - 14 tahun > 14 tahun Total Pemeriksaan Kehamilan Status Imunisasi Penolong Persalinan Perawatan Tali Pusat Alat Potong Tali Pusat Perawatan Penderita
Nama
Puskesmas/ RS
Kab./Kota
Imunisasi Lengkap (2x)

Imunisasi Lengkap (2x)

Imunisasi Lengkap (2x)

Imunisasi Lengkap (2x)

Imunisasi Lengkap (2x)

Imunisasi Lengkap (2x)

Tidak di Rumah Sakit

Alkohol / Betadine
Bidan / Perawat

Bidan / Perawat
Tidak Imunisasi
Meninggal

Tidak Periksa

Rumah Sakit
Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Meninggal

Total

Lain-lain

Ramuan

Lain-lain

Lain-lain
Gunting

Bambu
Dokter

Dokter
TT2 +
Dukun

Dukun
Total

Total

Total

Total

Total

Total

TT1
Puskesmas Lhok
Acaeh Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bengkuang

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan:
Data kasus tiap bulan dan bukan data kumulatif
Sumber Data dari form C1 rumah sakit dan C1 Puskesmas
Form MR02
FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU

Tanggal Update
Tahun Pelaporan: 2024
PROVINSI : Aceh

Laporan Identitas Kasus

Nomor Status Nomor

No Sumber Tanggal Tanggal Nama Orang tua /
EPID KLB KLB Kabupaten Provinsi Nama Kasus JK Tahun Bulan Alamat Kecamatan
Laporan Terima Investigasi Wali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB
PROVINSI : PEMERINTAHAN ACEH
KABUPATEN : ACEH SELATAN TAHUN : 2024
PUSKESMAS : LHOK BENGKUANG BULAN :JANUARI STP.KLB.KAB.
KET.
Tanggal Kejadian Golongan Umur Total JUMLAH POPULASI (DATA
Jenis Tempat
No Ditanggu <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 Perempu Lab, data
Penyakit Kejadian Mulai Akhir Diketahui 0-7 Hari 8-28 Hari Laki-laki Kasus Meninggal RENTAN
langi Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun + an kusus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 dsb
25

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui ; Petugas Surveilans

Kepala Puskesmas Lhok Bengkuang

SYAMSURYA PUTRI, SKM

FITRI NELLIZA, S.Tr.Keb.Bd