PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON

Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok - Bangka Barat Telepon. 0822 8917 6256
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

NAMA - NAMA PENANGGUNG JAWAB PELAPORAN SURVEILANS

NO KODE NAMA PENANGGUNG JAWAB JENIS PENYAKIT NO TELP

1 A Diare Akut

2 B Malaria Konfirmasi

3 C Tersangka Demam Dengue

4 D Pneumonia

5 E Diare Berdarah atau disentri

6 F Tersangka Demam Tifoid

7 K LIA SUNARTI Campak 085273731435

8 L Difteri

9 N AFP

10 P Rabies

11 V Tetanus Neonatorum

12 COVID 19

13 Keracunan makanan

14 G Sindrom Jaundis Akut

15 UTAMI BANIA Tb Paru 081272367235

16 H Tersangka Chikungunya

17 J Tersangka Flu Burung

18 Q RATI T Antraks 081367372542

19 R Leptospirosis

20 M IIN INSIAH Pertusis 081369682895

21 S Kolera
SEPTIANA 085267328747
22 T Klaster Penyakit yang tidak lazim

23 U Meningitis/Ensefalitis

24 MEILANTI Hepatitis 081274012305

25 Kematian karena penyakit menular

26 W Tetanus

27 Y EMILDA ILI (Influenza Like Illness) 082183588046

28 Z Tersangka HFMD

29 MersCov
JAYANTI 082372798687
30 Pes

31 Ermayani
HIV
32 Dwi Siswanto

33 X FAISAL JUMLAH KUNJUNGAN KE RSUD 085273735190

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok - Bangka Barat Telepon. 0822 8917 6256
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

LAPORAN BULANAN

GOLONGAN UMUR TOTAL TOTAL

NO KODE JENIS PENYAKIT KEMATIAN
0-7 HR 8-28 HR < 1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70+ L P KASUS

1 A Diare Akut
2 B Malaria Konfirmasi 0
3 C Tersangka Demam Dengue 0
4 D Pneumonia 0
5 E Diare Berdarah atau disentri 0
6 F Tersangka Demam Tifoid 0
7 G Sindrom Jaundis Akut 0
8 H Tersangka Chikungunya 0
9 J Tersangka Flu Burung 0
10 K Campak 0
11 L Difteri 0
12 M Pertusis 0
13 N AFP 0
14 P Rabies 0
15 Q Antraks 0
16 R Leptospirosis 0
17 S Kolera 0
18 T Klaster Penyakit yang tidak lazim 0
19 U Meningitis/Ensefalitis 0
20 V Tetanus Neonatorum 0
21 W Tetanus 0
22 Y ILI (Influenza Like Illness) 0
23 Z Tersangka HFMD 0
24 COVID 19 0
25 Hepatitis 0
26 MersCov 0
27 Keracunan makanan 0
28 Pes 0
29 HIV 0
30 Kematian karena penyakit menular 0
31 X JUMLAH KUNJUNGAN KE RSUD
TOTAL

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat

dr. Rudi Faizul Badri

NIP. 19721119 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok - Bangka Barat Telepon. 0822 8917 6256
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

LAPORAN MINGGUAN (W2)

Periode pelaporan tanggal :

Minggu Epidemiologi ke - :

GOLONGAN UMUR TOTAL TOTAL

KODE JENIS PENYAKIT KEMATIAN
0-7 HR 8-28 HR < 1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70+ L P KASUS
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi 0
C Tersangka Demam Dengue 0
D Pneumonia 0
E Diare Berdarah atau disentri 0
F Tersangka Demam Tifoid 0
G Sindrom Jaundis Akut 0
H Tersangka Chikungunya 0
J Tersangka Flu Burung 0
K Campak 0
L Difteri 0
M Pertusis 0
N AFP 0
P Rabies 0
Q Antraks 0
R Leptospirosis 0
S Kolera 0
T Klaster Penyakit yang tidak lazim 0
U Meningitis/Ensefalitis 0
V Tetanus Neonatorum 0
W Tetanus 0
Y ILI (Influenza Like Illness) 0
Z Tersangka HFMD 0
X JUMLAH KUNJUNGAN KE RSUD

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat

dr. Rudi Faizul Badri

NIP. 19721119 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok - Bangka Barat Telepon. 0822 8917 6256
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

DAFTAR NAMA-NAMA PENYAKIT YANG WAJIB LAPOR 1X24 JAM

BULAN :

TANGGAL
NO NAMA PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 31
1 KOLERA
2 FLU BURUNG
3 AFP
4 DIFTERI
5 PES
6 LEPTOSPIROSIS
7 MersCov
8 MALARIA
9 DBD
10 MENINGITIS
11 TETANUS NEONATORUM
12 KERACUNAN MAKANAN
13 ANTRAKS
14 RABIES
15 GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
16 KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM
17 KEMATIAN KARENA PENYAKIT MENULAR
18 COVID 19
19 HEPATITIS

TOTAL

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat

dr. Rudi Faizul Badri

NIP. 19721119 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok - Bangka Barat Telepon. 0822 8917 6256
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

LAPORAN BULANAN

TOTAL
GOLONGAN UMUR TOTAL KUNJUNGAN
JENIS PENYAKIT
KODE 0-7 HR 8-28 HR < 1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70+ L P
0101
0102 DIARE 0
0103 DIARE BERDARAH 0
0104 TIFUS PERUT KLINIS 0
TBC PARU BTA (+) 0
0201 TERSANGKA TBC PARU 0
0302 KUSTA PB 0
0301 KUSTA MB 0
0402 CAMPAK 0
0303 DIFTERI 0
0204 BATUK REJAN 0
0305 TETANUS 0
0403 HEPATITIS KLINIS 0
0503 MALARIA KLINIS 0
MALARIA VIVAX 0
0502 MALARIA FALSIFARUM 0
MALARIA MIX 0
0405 DBD 0
DEMEM DENGUE 0
1401 PNEUMONIA 0
SIFILIS 0
0601 GONORRHOE 0
0701 FRAMBUSIA 0
0703 FILARIASIS 0
13 INFLUENSA 0
12 HIPERTENSI 0
DIABETES MILITUS 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat
dr. Rudi Faizul Badri .
NIP. 19721119 200604 1 004
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KEJADIAN LUAR BIASA

PROPINSI : KEP. BANGKA BELITUNG

PUSKESMAS : PUPUT BULAN #REF!

TANGGAL KEJADIAN GOLONGAN UMUR JENIS KELAMIN JUMLAH

JENIS
NO TEMPAT KEJADIAN RENT KET
PENYAKIT
MULAI AKHIR DIKETAHUI ANGGULA 0-7 HR 8-28 HR <1 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH > 70 TH L P KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NIHIL
* Jika tidak ada KLB ditulis nihil
0
Kepala Puskesmas Puput

Yudistira Panjaitan,S.Kep,Ners
NIP.19850616 201101 1 008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
0

PUSKESMAS : PUPUT Kabupaten : Bangka Barat

KECAMATAN : PARITTIGA Propinsi : Kep. Bangka Belitung

VAKSIN CAMPAK SBLM

UMUR/SEX SAKIT TANGGAL TIMBUL TGL DIAMBIL HASIL SPESIMEN KLASIFIKASI FINAL
KEADAAN
NO. EPID KASUS /KLB NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT LENGKAP (DESA/RT/RW) DIBERI VIT. A AKHIR
Y/T CAMPAK BUKAN
L P BERPA TIDAK/TDK DEMAM RASH SPESIMEN URINE SPESIMEN URINE (H/M) RUBELLA LAB.(+) CAMPAK/
KALI TAHU DARAH DARAH RUBELLA
LAB (+) EPID KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

PERIODE KLB : Tgl ……………… s/d ……………….. 0

PENJELASAN : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Surveilance
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati Puskesmas Puput
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 REKAPITULASI KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 2022

UMUR DUGAAN PENYEBAB MENINGGAL

NO TGL TERIMA LAPORAN NAMA IBU (JAM/HARI/BULAN) ALAMAT KEMATIAN TANGGAL TEMPAT
1

NIHIL

Mengetahui,
Pengelola Program Surveilans

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 FORMULIR REKAPITULASI KEMATIAN BAYI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 2022

NAMA BAYI LH MENINGGAL

NO TGL TERIMA LAPORAN UMUR (JAM/HARI/BULAN) ALAMAT DUGAAN PENYEBAB KEMATIAN
NAMA ORTU LM TANGGAL TEMPAT

1 NIHIL

Mengetahui,
Pengelola Program Surveilans

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 LAPORAN : JUMLAH KASUS BARU PENYAKIT POTENSIAL WABAH PER DESA

PUSKESMAS : PUPUT
BULAN 0

KET
DIARE DHF CAMPAK PERTUSIS DIPTERI TN POLIO/AFP PNEMONIA MALARIA
NO NAMA DESA KLINIS
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 PUPUT 4 0 0 0 0 0 0 0 0
2 AIR GANTANG 2 1 0 0 0 0 0 0 0
3 KELABAT 8 2 0 0 0 0 0 0 0
4 TELUK LIMAU 1 1 0 0 0 0 0 0 0
5 CUPAT 4 0 0 0 0 0 0 0 0
L.WILAYAH
JUMLAH 19 4 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN 0
P = PENDERITA Kepala Puskesmas Puput
M= MENINGGAL

Yudistira Panjaitan,S.Kep,Ners
NIP.19850616 201101 1 008