SURVEILAN TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

( KASUS BARU )
Kabupaten :
Tahun : STP. PUS.
Bulan :
Jumlah Kunjungan :

Golongan Umur ( Tahun ) Total Total

No Jenis Penyakit
0 - 7 hr 8 - 28 hr <1 1-4 3-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki-laki Perempuan Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut / Kultur
6 TBC Paru BTA ( + )
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Faisifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hipertensi
27 Diabetes Melitus

Laporan awal / Perbaikan ( Lingkari pilihan ) : Sukabumi, 2008

Jumlah puskesmas Yang ada bulan laporan : Surveilans
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan :

Teti Suryati, SKM

Nip. 480 199 702
Tahun :
Bulan :

Jumlah Kunjungan :
 SURVEILAN TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU )

Puskesmas : Tahun : 2012

Kabupaten : Sukabumi Bulan : STP. PUS.
Jumlah Kunjungan :

Golongan Umur ( Tahun ) Total Total

No Jenis Penyakit Kunjungan
0 - 7 hr 8 - 28 hr <1 1-4 3-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki-laki Perempuan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut / Kultur
6 TBC Paru BTA ( + )
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Faisifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hipertensi
27 Diabetes Melitus

Laporan awal / Perbaikan ( Lingkari pilihan ) : Sukabumi, 2012

Jumlah puskesmas pembantu Yang ada bulan laporan : Surveilans
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*………………………TAHUN 2015 Form W2

PUSKESMAS : ……………………………….. Jml Balita ditimbang :………………Jml Persalinan :……………...Jml Kelahiran Hidup :………………

Pneumonia <5th

Maras & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo

Animia Bumil
Tetanus, Neo

Kematian Ibu
Kwashiorkor
Minggu ke**

Lahir Mati
polio/ AFP

Marasmus
Campak
Kholera
DIARE

Difteri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
NO DESA

< 5TH > 5TH < 2th > 2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu berturut-turut
*: Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB lainnya

Mengetahui : …………………………, 2015

Kepala UPTD Puskesmas ………………………….. Surveilans
 FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : Agustus 2012
DINKES: KABUPATEN SUKABUMI. Puskesmas : Cicantayan
PROPINSI: JAWABARAT Tahun : 2012

UMUR DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VITAMIN A. KEADAAN SEKARANG
NO NAMA
( BLN/THN ) DOSIS Th. Vak. Terakhir Tidak / Tidak Tahu DEMAM RASH YA / TIDAK HIDUP MATI
1 (2) (3) (4) (5)
1

NIHIL
7

10

11

12

13

14

15

Keterangan : Sukabumi, Agustus 2012

( 1 ) :Sumber Kasus : Puskesmas / Pustu / Kunjungan Lapangan / Posyandu
( 2 ) : Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin Dan Tambahan Surveilans
( 3 ) : Tahun Terakhir Imunisasi Campak Sebelum Sakit
( 4 ) : Tulis Ragu : Bila Tidak Jelas Pernah Imunisasi Atau Tidak Tahu
Tidak : Bila Tidak Pernah Di Imunisasi
( 5 ) : Vitamin Yaang Di Berikan Saat Sakit Caaampak Sekaraang Andrian Maulana
NIP. 1979 0224 2007 01 1 005