SURVEILANS TERPADU PENYAKIT ( STP ) TIDAK MENULAR BERBASIS RUMAH SAKIT

( KASUS BARU ) RAWAT JALAN

Propinsi : Sumatera Selatan Tahun :
Kota : Lubuklinggau Bulan :
Rumah Sakit : Jumlah Kunjungan : 0
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) Total
Total
No Jenis Penyakit 0-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th > 65 th
Laki - laki Perempuan Kunjungan
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Neoplasma ganas/saluran empedu
2 Neoplasma ganas bronkus paru
3 Neoplasma ganas payudara
4 Neoplasma ganas servik uteri
5 Paru obstruksi menahun
6 Neoplasma ganas
7 Neoplasma jinak
8 DM bergantung insulin
9 DM tak bergantung insulin
10 DM berhubungan malnutrisi
11 DM YDT lainnya
12 DM YTT
13 Hipertensi Esensial ( Primer )
14 Penyakit hipertensi lainnya
15 Infark miokard akut
16 Infark miokard subsekuen
17 Angina pektoris
18 Stroke tak menyebut perdarahan atau infark
19 Penyakit jantung
20 Kecelakaan lalu lintas
21 Psikosis
22 Comser
23 ..........................................
Jumlah

Mengetahui, Lubuklinggau,
Direktur Rumah Sakit.................................... Petugas Surveilans
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT ( STP ) TIDAK MENULAR BERBASIS RUMAH SAKIT
( KASUS BARU ) RAWAT INAP
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun :
Kota : Lubuklinggau Bulan :
Rumah Sakit : Jumlah Kunjungan : 0
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) Total
Total
No Jenis Penyakit 0-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th > 65 th
Laki - laki Perempuan Kunjungan
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Neoplasma ganas/saluran empedu
2 Neoplasma ganas bronkus paru
3 Neoplasma ganas payudara
4 Neoplasma ganas servik uteri
5 Paru obstruksi menahun
6 Neoplasma ganas
7 Neoplasma jinak
8 DM bergantung insulin
9 DM tak bergantung insulin
10 DM berhubungan malnutrisi
11 DM YDT lainnya
12 DM YTT
13 Hipertensi Esensial ( Primer )
14 Penyakit hipertensi lainnya
15 Infark miokard akut
16 Infark miokard subsekuen
17 Angina pektoris
18 Stroke tak menyebut perdarahan atau infark
19 Penyakit jantung
20 Kecelakaan lalu lintas
21 Psikosis
22 Comser
23 ..........................................
Jumlah

Mengetahui, Lubuklinggau, ........................................

Direktur Rumah Sakit ........................................... Petugas Surveilans
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BERBASIS RUMAH SAKIT ..............................
RAWAT INAP
Propinsi : Sumatera Selatan
Kota : Lubuklinggau Tahun :
Jumlah Kunjungan :

Golongan Umur Total

Total
No Jenis Penyakit 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr < 1 Th 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 +
Laki-laki Perempuan Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur ( +)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Hepatitis Hbs Ag (+)
16 Malaria Klinis
17 Malaria Vivak
18 Malaria Falsifarum
19 Malaria Mix
20 Demam Berdarah Dengue
21 Demam Dengue
22 Pneumonia
23 Sifilis
24 Gonorrhoe
25 Frambusia
26 Filariasis
27 Influensa
28 Ensefalitis
29 Meningitis
Jumlah
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BERBASIS RUMAH SAKIT ............................
RAWAT JALAN
Propinsi : Sumatera Selatan
Kota : Lubuklinggau Tahun :
Jumlah Kunjungan :

Golongan Umur Total

Total
No Jenis Penyakit 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr < 1 Th 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 +
Laki-laki Perempuan Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur ( +)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Hepatitis Hbs Ag (+)
16 Malaria Klinis
17 Malaria Vivak
18 Malaria Falsifarum
19 Malaria Mix
20 Demam Berdarah Dengue
21 Demam Dengue
22 Pneumonia
23 Sifilis
24 Gonorrhoe
25 Frambusia
26 Filariasis
27 Influensa
28 Ensefalitis
29 Meningitis
Jumlah
Formulir FP-PD (Lembar Pengumpul Data) Kasus Yang Menyerupai AFP(ACUTE Flaccid Paralysis/Lumpuh Layu)
Rumah Sakit :
Tanggal pengumpul data :

Umur Keadaan Sekarang

No.
No. Register RS Nama Alamat Diagnosa Tanggal MRS Masih Sudah
Urut L P Meninggal
dirawat pulang
1 Penderita : JL :
RT : ; RW :
Orang tua : Kelurahan :
Kecamatan : lubuklinggau timur 2
2 Penderita : Jl :
RT : ; RW :
Orang tua : Kelurahan :
Kecamatan :
3 Penderita : Jl :
RT : ; RW :
Orang tua : Kelurahan :
Kecamatan :

Lubuklinggau,
Petugas Surveilans RS ............... Petugas Surveilans PD3I Dinkes Kota Lubuklinggau

Arini Resti Utari, S. Kep

Nip. 19880815 201402 2 001
Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSPEK CA

Tanggal Update :
Tahun Pelaporan :
PROVINSI :

Laporan

Status
No Nomor EPID Nomor KLB Sumber Tanggal Tanggal
KLB
Laporan Terima Investigasi

1 2 3 4 5 6 7
KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU

Laporan Identitas Kasus

Jenis
Kabupaten Provinsi Nama Kasus Tahun Bulan
Kelamin

8 9 10 11 12 13
Identitas Kasus Riwayat Imunisas

Tanggal
Tanggal
Nama Orangtua / Mulai
Alamat Kecamatan Mulai Rash MCV1 (9 MCV2 (18
Wali Demam bln) bln)

14 15 16 17 18 19 20
 Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen

Campak Pernah terima Jumlah

Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kirim
BIAS imuniasasi dosis Hasil IgM Hasil IgM
Vaksin MR Spesimen Spesimen
kelas 1 MR saat imunisasi Campak Rubella
terakhir Darah Darah
SD kampanye campak

21 22 23 24 25 26 27

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
Informasi Spesimen
Bepergian
dalam 1
Tanggal Ambil Tanggal Kirim Hasil IgM Hasil IgM VitA Kondisi Klasifikasi
bulan
Spesimen Urin Spesimen Urin Campak Rubella terakhir

28 29 30 31 34 35 36 37

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis
Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis

Klinis